需不断优化制度设计

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。按照国家的统一部署，立足本省实际，采取先试点、后总结、再推广的做法，2014年安徽省内16市全面建立并实施城乡居民大病保险制度，相较国家要求2015年全面建立大病保险制度，提前一年实现制度覆盖全省的目标。统计数据显示，城乡居民大病保险政策实施后，全省参保居民患大病后个人实际负担平均下降11.14%。按照全面建成多层次社会保障体系的要求，应进一步突出大病保险的保障定位，不断优化制度设计，向改革要效益、向管理要效益，进一步提高大病保险保障水平。

保障大病定位

聚焦重大疾病群体。城乡居民大病保险不同于基本医疗保险的普惠属性，应在基本医疗保险提供第一重保障后，突出重大疾病群体的保障定位。根据城乡居民人均可支配收入的50%设置起付标准，通过费用额度区分出重病、大病群体，并实施精准保障，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现。

聚焦高额医疗费用。城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例已稳定在70%左右，重大疾病患者的负担主要来自政策范围外，即目录外医药费用。相较基本医保来说，应适度放宽大病保险的报销口径、支付范围，大病保险合规费用可以界定为：一是经基本医保报销后的政策范围内费用，二是基本医保目录外但临床治疗确需的医药费用。

聚焦城乡困难人员。为体现大病保险制度托底保障的精准性，大病保险制度可向特困供养人员、低保人员、农村建档立卡贫困人口等困难群体适当倾斜。相较于普通参保群众，大病保险起付线再降低50%，支付比例再提高5个百分点，全面取消大病保险封顶线。通过大病保险的倾斜性支付政策，进一步减轻困难群众患大病后的医疗费用负担，防范化解因病致贫、因病返贫问题。

优化待遇设计

逐步扩大基金规模。稳定可持续的筹资来源，是提供大病保险保障待遇的基础。大病保险筹资标准，2013年、2014年起步阶段为每人每年15元左右，后逐步提高到2016年的30元左右、2018年的50元左右、2019年的65元左右。应与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入等要素挂钩，建立城乡居民大病保险动态筹资机制，通过扩大基金规模，提升大病保障能力。

梯次提高报销比例。为突出“保大病”的制度效果，大病保险可对家庭灾难性医疗支出，按照医疗费用由低到高，分段设置报销比例，医疗费用越高、报销比例越高。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段报销，起步费用段的报销比例可设置为60%，后续依次提高各费用段报销比例。

稳步提高保障待遇。与动态筹资机制相适应的，是建立大病保险待遇确定和正常调整机制，与医疗费用正常增长、医药技术发展水平等相适应。充分运行医保大数据资源，锁定大病人群费用支出主要区间，通过动态调整大病保险起付线、报销比例、最高支付限额等标准，针对性提高大病保险待遇水平。

提升管理水平

完善商业保险承办。坚持政府主导、商业运作的模式，通过政府招标、择优选取商业保险机构承办本地城乡居民大病保险业务，充分发挥商保机构的市场机制优势。完善大病保险承办合同中的保险费用及履约保证金、理赔方式与费用决算、违约责任与履约期限、权责与义务等内容。健全对商保机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，探索经办服务效能与盈利率挂钩，督促商保机构提高服务管理水平。

优化经办服务规程。加快医疗保障信息系统建设，实现大病保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减轻参保患者跑腿、垫资压力。在大病保险结算程序设计上，多疗程住院、负担较重的大病患者，可以选择以单次住院及特殊慢性病门诊费用申请大病保险报销，也可以选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用申请大病保险报销。参保年度内办理第2次及以上大病保险报销的，本着患者利益最大化的原则，分段计算、累加支付费用。

加强基金监督管理。在放宽大病保险合规费用支付范围的同时，通过“负面清单”方式，加强大病保险支付管理，确保有限的大病保险基金真正用在保大病、防风险上，提高大病保险保障绩效。加快推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。严格执行医疗保障协议医师管理制度，将医疗保障监管延伸到医务人员医疗服务行为。保持打击欺诈骗保高压态势，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，多管齐下、多措并举维护医疗保障基金安全。

城乡居民大病保险制度建立运行近7年时间，已走过试点探索、全面铺开的时期，迈入到完善制度、提升绩效的阶段。在下一步工作中，应按照既尽力而为、又量力而行的思路，完善城乡居民大病保险制度，与城乡居民基本医保、职工基本医保制度对接、融合，充分发挥大病保险对重大疾病的保障作用，让参保群众共享更多医保红利。

责任编辑：刘宇同

文章来源：http://www.71.cn/2019/1125/1068034.shtml