韩芳：梦的新解——与弗洛伊德对话

 

韩芳 北京大学人民医院主任医师、博士研究生导师

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一、梦与睡眠的研究

《梦的新解》一书是由哈佛医学院著名精神病学教授霍布森所著。此书的内容是关于梦的解析，但其最核心的问题与弗洛伊德的《梦的解析》相反。弗洛伊德的《梦的解析》如同《周公解梦》一样，是从精神心理的角度分析，比如做了一个什么内容的梦、应该如何解读；而霍布森教授的《梦的新解》是从梦的形式发出，解答人为什么做梦，梦的病理学、生理学基础是什么等。比如，一个人大脑的某一个部分损毁可能就不会做梦了，或者是哪一个地方出了问题就会做很多梦，这是从现代实验医学角度去看究竟为什么会产生梦。

此外，《梦的解析》的内容更偏向哲学，而《梦的新解》是从人类的机体、生理的角度去理解这个问题。现在大众经常把哲学的问题混淆为医学的问题，所以角度的问题很关键。

本人作为一名临床大夫，碰到过很多和做梦相关的疾病，我不会太关心梦的内容是什么，而是重点关注这些梦提示病人的机体发生了什么问题。过去十年中，人们对睡眠的关注度越来越高，为什么？一方面，随着国家的经济发展，老百姓不仅可以吃饱了喝足了，还需要睡好了；另一个方面，随着经济的发展，社会节奏变快、竞争更加激烈，人们的精神压力越来越大，睡眠的时间和质量就会相对下降。

人的一生有三分之一的时间是在睡眠中度过的。一个人可以三天三夜不吃不喝，但是如果三天三夜不睡觉，一定会造成两种结果：一是精神崩溃，二是免疫崩溃。比如，一只老鼠三天三夜不让它睡觉，最后就会皮肤溃烂、感染而亡。所以睡眠是非常重要的。

探寻睡眠的本质就要做睡眠研究。睡眠研究兴起于二十世纪五十年代，当时人们发现睡着之后会做梦，经过进一步研究发现，睡眠状态有许多种。比如：有时候睡眠状态下经常伴有眼球的运动，其中新生儿最为明显；孩子在睡眠状态下笑出声，甚至细微的手部动作，这些就是做梦的睡眠状态。当时美国芝加哥大学一位研究生做了相应的研究，通过传统脑电监测设备及眼动检测，他发现人的睡眠状态到达一定程度后，会有眼球运动，并伴随各种小动作，同时呼吸、心跳也会不规律，由此发现了REM睡眠。当他把有眼球运动的病人叫醒，病人会告诉他，自己正在做梦，并且能清楚地回忆起梦到了什么。到了二十世纪六十年代，科学家发现不仅人会做梦，动物也会做梦，最后便有了对梦的研究。

对于睡眠的研究，不是为了研究而研究，而是为了将其转化。医学工作者通过这些基础研究，逐渐转向临床研究以及疾病的诊断与治疗，最后形成睡眠医学。睡眠医学是干什么的？是针对睡眠疾病的诊断和治疗。为什么会产生睡眠医学？自二十世纪五十年代发现有梦的睡眠状态以后，1965年人们又发现打呼噜可能会危害身体健康，这种情况我们称为呼吸暂停、呼吸间歇。1969年，人们开始采用气管切开手术治疗睡眠呼吸暂停，但是这种手术方式令人们很难接受。直到二十世纪七十年代，美国斯坦福大学开始针对呼吸暂停进行睡眠监测，于是我们就能进行生理机能的睡眠监测。到1981年，出现了两种治疗睡眠呼吸暂停的技术：一种是通过手术把大上膛的“小舌头”切掉；另一种是用呼吸机治疗打呼噜。这两种技术使治疗效果取得突破性的进展。随后，由于手术的负作用很大、治疗效果也不好，以及呼吸机的商业化，到了二十世纪八十年代末，西方国家几乎都使用呼吸机来治疗呼吸暂停。

 

医生诊断和治疗疾病的最终目标是把疾病消灭在萌芽状态，所以睡眠医学这门学科逐渐发展成睡眠健康。如果人们平时就讲究睡眠健康，就不用等有病了再去医院。现在睡眠健康最常见的危害方式就是熬夜看手机，影响生物节律。为什么生物钟研究获得了诺贝尔奖呢？因为这个研究可以应用，对这个领域带来很多益处。生物钟是控制睡眠的，生物钟的紊乱会导致睡眠障碍。

二、当前睡眠医学的发展情况

现代睡眠医学通过记录脑电图、眼电图、肌电图等方法监测睡眠状况。从监测结果来看，正常人在睡眠中有时眼球不活动或者只有很慢的浮动，这段时间比较长；但有时眼球很快地活动，这段时间比较短。在眼球慢动或快动的同时，脑电图会出现不同的变化。由此，科学家把睡眠分成非快速眼动相睡眠(NREM睡眠)和快速眼动相睡眠(REM睡眠)两部分。正常成年人睡眠时的基本规律是：先进入NREM睡眠，由浅入深，大概经过60～90分钟后，转成REM睡眠（REM睡眠持续时间只有10～15分钟），然后又转成NREM睡眠，就这样周期性地交替出现NREM睡眠和REM睡眠，一夜交替4～6次，直到清醒为止。REM睡眠阶段，大脑神经元的活动与清醒的时候相同。多数人在醒来后能够回忆起的栩栩如生的梦都是在REM睡眠阶段发生的。

除了人类，多数动物也会做梦。但因为进化的结果不同，睡眠程度也不同。比如猫睡觉的时候是瘫软的状态，而老鼠的睡眠状态会转换地特别快，不然捕食者来了它们是跑不掉的。

当前国际上的睡眠疾病有九十多种，其中有10%的人群是需要治疗的。这九十多种睡眠疾病分为三大类：第一类是睡不着，第二类是睡不醒，第三类是睡不好，这些病都可以对人民的健康和生活产生影响。正因为如此，2007年睡眠医学发展为独立学科。那么，我们国家睡眠医学发展情况如何呢？1996年，全国大概有三四个医院有睡眠中心或睡眠实验室；到2016年，发展到两千多家；2017年，这个数字大概增长了25%。最根本的原因的受睡眠疾病困扰的病人越来越多。调查显示，2019年我国约有4亿多人受睡眠问题困扰。目前国家也已经开始重视这个问题了。

在医院里，睡眠实验室也是临床诊断和治疗睡眠疾病的，比如协和医院最早的睡眠实验室主要针对的是打呼噜、呼吸暂停等睡眠问题。后来逐渐发现有一些病人白天老犯困，但是不打呼噜，而是伴有其他各种各样的睡眠障碍疾病，比如睡不着、睡不好，最后成立了睡眠中心。

睡眠医学事业的发展是健康中国战略的重要组成部分。关于睡眠医学，我们不仅要在临床上进行治病、做科研、开展教学，同时还应看到，它也可以转化到大众健康应用、军事应用等领域。比如，美国在海湾战争期间，用药物来使士兵保持清醒，这样可以坚持几十个小时不睡觉。又比如，在潜艇里或在太空中如何解决睡眠问题等。

目前在绝大多数医院的睡眠中心都有会诊中心，可能有人因血压控制不住而住院做睡眠监测，为什么？人生的三分之一是在睡眠里面度过的，我们现在很多白天的病是夜间造成的，其他科解决不了。人睡觉的目的就是让你白天更清醒、更集中精力、更有活力地去工作，这是睡眠的真正意义。

 

三、睡眠疾病与典型案例

睡眠医学从研究转化为临床医学只有三四十年的时间。真正推动该学科发展的是对打鼾、呼吸暂停等睡眠问题的治疗。下面我们从疾病的角度去认识这个问题。

（一）睡不好的病症

我的一位病人夜间睡眠不好，出现呼吸暂停的情况，引起白天犯困、精神不好等问题。而且他经常会做梦，并且在睡梦中会咬他的夫人。为什么会有这种梦？一是因为睡眠呼吸暂停，在睡眠过程中经常是第一梦之后憋气最厉害；二是因为窒息，这种病人经常会梦见溺水，为什么？因为呼吸暂停会突然堵住嗓子，和溺水的情况一模一样。我曾经的一位病人就是夜间突然窒息死亡，解剖他的肺以后发现，整个都是充血状态的，就跟掐着脖子一样，这就是我们最常见的睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停不仅是夜间危害很大的病，白天也会有其他影响，比如血压控制不住、犯困等。这位病人就是白天睡得很多，而且经常随时随地都会睡。为什么白天会犯困呢？因为他夜间的睡眠质量不好。我们用脑电图监测睡眠可以看到：从清醒到入睡，由浅到深，有做梦的、有不做梦的，是一个渐进的过程。但是如果病人刚入睡就有很多呼吸暂停的情况，那么他就进入不了深睡期，时间长了以后睡眠质量就会受到影响。

睡眠除了要有足够的时间、良好的质量外，还要做到人与自然的和谐。有一句老话叫“日出而作、日落而息”，这句话用科学的解释就是：太阳落山了，大脑里的褪黑素开始上升，上升到一定高度以后人就犯困了。褪黑素在凌晨三四点是最高峰。到第二天六七点，人体感受到阳光后，褪黑素开始下降，人就会醒过来。这是自然的节律。但是，如果一个人晚上总是抱着手机看，不但手机的内容会影响情绪，但更重要的是受到手机光线的刺激，褪黑素不会上升，从而导致睡不着，而到了第二天早晨，人体受到光线刺激，但褪黑素正是分泌的高峰，就会醒不来。这是现在很多年轻人常见的情况，晚上睡不着，早晨起不来，尤其是大学生。此外，会受到光线污染等问题的影响，也会出现睡眠问题。

我还有位病人，睡觉的时候会出现窒息的情况，因此他睡觉时会张着嘴，肚子也鼓来鼓去。这种病人的情况大夫是看不到的，只有家人才能看到。因此我们现在看病会先问家属有没有录下来，如果有视频，大夫一看就能知道是什么情况。

在此我教大家几招分辨睡眠呼吸暂停的方法。如果有人经常做恶梦，尤其是经常梦到溺水的情况，一憋出气就醒过来，这样的病人就有呼吸暂停的情况。呼吸暂停并不是单纯的打呼噜，打呼噜太常见，百分之四五十的人到一定年龄都会出现这种情况。睡眠呼吸暂停是打呼噜鼾声很高，高到什么程度呢？隔壁房间都听得到。还有就是鼾声不均匀，高一声低一声。一般来说，因为喝酒后或者劳累睡觉时打鼾的，问题不大；但是如果鼾声打着打着就没声了，之后又突然缓过来了，这就是出现了窒息，有少数人缓不过来就会死亡。还有一种情况是夜间和早晨醒来之后觉得口干。这是因为睡觉时发生呼吸暂停引起的张口呼吸。此外，口臭、咽炎都可能与此有关。

有一些老人说年轻时候鼾声如雷但是现在鼾声很小，这种情况很不好。为什么？人鼾声的产生和吹哨子是一个道理，就是气流通过下降通道产生涡流，人的呼吸道也是这样。如果气道狭窄了就有涡流，涡流会产生鼾声；但是如果彻底闭塞了，没鼾声就窒息了。这种病人年轻的时候仗着肌肉力量强、气流高、冲击力强，所以鼾声如雷，年纪大了却都听不到鼾声了，这就是转到了另一种更糟糕的形式。

大夫看病不是发现一种情况就百分之百确定是这种病，而是根据病症判断有百分之多少的可能，然后再通过做检查证实或排除。一般情况下，睡眠呼吸暂停最典型的描述是：家属说病人呼噜，打着打着就没气了，捅一捅，病人一翻身又打起来了。通过这种描述，大夫就知道病人是发生了呼吸间歇，特异性特别高，有95%的可能性。

另外，大夫不是只要有轻微呼吸间歇或打鼾的病人就治疗。一般接治的都是情况很严重、影响生命安全的病人。白天犯困这种情况很重要，大夫与病人沟通的时候有很多技巧，就是要与实际环境相结合，比如：病人在玩游戏的时候不犯困，但是一沾枕头就着。这种情况就很严重了，因为他睡得很快说明平常缺觉，睡眠质量不好。这种白天犯困的病人不仅影响自己，还会威胁到其他人的安全。例如在驾驶中的疲劳驾驶大多数都是犯困驾驶。

 

（二）睡不着的病症

失眠就和疼痛一样，有各种各样的原因。最常见的有两种情况：一是年轻人夜里不睡，白天不醒；二是老人睡得很早，夜里折腾，第二天起得很早。这两种情况都和生物节律有关。

还有一种情况叫不宁腿综合症，这种症状多发生在夜间睡眠时，患者时常感到腿部有不适感或蚁走样的疼痛及紧缩感，因而有摆腿的冲动。这种病症经常会误诊为失眠，所以在睡眠医学里面，睡眠监测很重要。

（三）睡不醒的病症

睡不醒的病症通常是最糟糕的，常见的病因是睡眠出现呼吸暂停，影响睡眠质量；其次是夜间不睡、白天不醒的生物节律问题；再有一种就是发作性睡病和嗜睡症。白天犯困的人比正常人交通事故的发生率高七倍，所以睡眠问题应该引起重视。

通常情况下，做梦是在睡着一个半小时后。如果一睡着就做梦，就是梦提前了，这是一种叫“发作性睡病”的疾病。如果孩子老犯困，老师和家长要特别注意是否为这种疾病。

（四）有幻觉的病症

有的病症会出现幻觉。我见过的最典型的病人是每次在高速路上开车就会睡着，之后就做噩梦，导致他之后一上高速路就看到尸体往车上扑，根本不敢开车；夜里面睡觉时，他还会看到地上全是骷髅，出现特别可怕的幻觉，所以不敢睡觉。这种幻觉不一定是精神分裂症，可能是发作性睡病。

还有一种病症是白日梦，白日梦是清醒时脑内所产生的幻想及影像，就像做梦的画面一样，有时甚至会影响情绪。这种病症也是很危险的，尤其是对于从事高空作业的人或者理发师等。

人在做梦的睡眠中身体是软的，这是进化的结果。做梦的时候大脑是在活动的，但是大脑的整合功能不行，这就是为什么会有很多奇怪的东西组合到一块儿。如果在整合功能不全时，意识让你干什么就干什么，比如让你跑就跑、让你打人就打，这种情况会危害到自己及他人的人身安全。

以上我以梦为核心，和大家谈了睡眠的各种状态。只有大家都对睡眠的状态有了认识，遇到睡眠问题时，才能给大夫提供很多有价值的信息。我们进行梦的研究、梦的解析，不能仅仅停留在过去精神分析的角度，而是要从现代医学的角度出发，研究睡眠相关疾病以及睡眠疾病对人们健康的影响。

责任编辑：马中豪

文章来源：http://www.71.cn/2020/0403/1081543.shtml