褚福灵：我国医疗保障制度改革成就、问题与展望

 

褚福灵 中央财经大学保险学院教授

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医疗保障是重大民生问题。经过多年改革，我国医疗保障体系建设取得了巨大成就，但同时也面临一些问题，需要深化改革，进一步完善医疗保障体系，确保我国医疗保障事业持续健康发展。

一、我国医疗保障体系建设成就巨大

（一）实现基本医疗保障制度全民覆盖

我国已经建立了“职工+居民”的基本医疗保障制度框架。对于职工而言，建立了职工基本医疗保险制度；对于居民而言，建立了城乡居民基本医疗保险制度。根据《中华人民共和国社会保险法》规定：“职工应当参加职工基本医疗保险”。居民可以参加城乡居民基本医疗保险，各类灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，也可以参加城乡居民基本医疗保险。

从制度上来看，我国实现了职工、非职工的全面覆盖，同时对于无收入、低收入的群体也给予了相应的医疗救助。

（二）实现医疗保障运行广泛覆盖

根据统计数据来看，全国参加基本医疗保险人数超过13.5亿人，参保率约为97%。从这个意义上来讲，我国基本医疗保障制度覆盖了全民，并且在实际运行中也实现了医疗保障运行的广泛覆盖。

（三）初步构建了多层次医疗保障体系

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险是基本保障制度，除此之外，我国还有多层次的保障制度，即补充保障制度。

其一，建立了公务员医疗补助制度和职工大额医药费用补充医疗保险制度。1998年国发44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。

其二，建立了城乡居民大病保险制度。虽然我国建立了城乡居民基本医疗保险制度，但是这一制度在费用报销方面可能会有封顶线限制，比如有些地区的费用报销封顶线是8万元、10万元，有些地区可能更高一些。也就是说，城乡居民基本医疗保险制度对大额医疗费用报销是有一定限额的。为了解决城乡居民大病医疗费用的补偿问题，2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）发布，《意见》指出，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。《意见》还指出，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。这与公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度是相对应的。

其三，建立了企业补充医疗保险制度。在一些地区执行过程中，企业补充医疗保险制度往往是准强制的，与基本医疗保险同时参保缴费。这一制度的实行，使得报销比例较大幅度提高。比如，职工基本医疗保险封顶是10万元，如果参加了企业补充医疗保险，那么住院费用的报销额度就提高到50万元。当然各地的做法不完全一致，有些地区并不是按比例交，有的甚至按定额交，然后在基本医疗保险封顶线以上再报销一个额度。

（四）实现基本医疗保险基金总体平稳运行

总体来看，我国基本医疗保险基金结存处于合理区间。职工基本医疗保险基金结存总体来看够一年以上使用，并处于比较高位的结存。一般来看，基本医疗保险基金结存保持在6-9个月是比较的合理。城乡居民基本医疗保险基金结存总体来看处于较为合理的区间，大概保持在6-7个月。当然，各个地区的结存还存在较大差别。

（五）我国社会保障成就得到国际社会认同

2016年11月14日至18日，国际社会保障协会（英文简称ISSA）第32届全球大会召开，11月17日，国际社会保障协会将“国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”授予中华人民共和国政府，以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面工作中取得的卓越成就。

中国医疗保障事业取得了巨大成就：在制度上做到了全民覆盖，在实际运行中做到了广覆盖，基本医疗保险基金总体运行平稳。

 

二、我国医疗保障制度存在的主要问题

尽管我国医疗保障体系建设取得了巨大成就，但仍然面临一些问题与挑战，主要包括以下几个方面。

（一）重特大疾病的医疗保障问题尚未得到有效解决

对于重特大疾病，有两种认知：一是从病种的概念进行理解，即某些疾病属于重特大疾病；二是从治疗费用的多少进行理解，这是经济学的概念，也就是说，只要治疗费用达到10万元、20万元甚至更多，那么不论是什么病种，都认为是重特大疾病。因此，对于重特大疾病，我认为应该结合病种和费用两个方面进行界定，并且应当以费用为主。

当前，我国虽然建立了基本医疗保障制度，也建立了补充医疗保障制度，但是现行的医疗保障制度尚难以有效化解重特大疾病的医药费用支付风险，主要原因是受基本医疗保障费用封顶线限制。也就是说，不论是职工基本医疗保险，还是城乡居民基本医疗保险，往往都有封顶线限制。同时，我国现行的各类补充医疗保险制度也难以给予充分的医药费用补偿。这是当前需要解决的一个大问题。

那么，社会救助是否能够兜底？我认为，我国现行的医疗救助制度在化解重特大疾病医药费负担方面的作用有很大局限性。我们的救助通常是定额的，难以化解疾病风险的支出。

（二）基本医疗保障制度体系有待完善

其一，灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法不统一。我们现在的劳动者是多业态的，那么灵活就业人员怎样参保？对于这一点，各地的规定有所不同：有些地区规定灵活就业人员按照职工基本医疗保险进行缴费；有些地区规定灵活就业人员只缴纳统筹基金，享受住院医疗费用报销。对此，我们要研究完善灵活就业人员参加职工基本医疗保险的办法，做到制度统一规范，确保灵活就业人员与职工医疗保险制度相衔接。

其二，基于户籍的城乡居民基本医疗保险参保办法不适应流动人口需要。随着我国城镇化进程的加快，我国人口流动也呈现出规模化、常态化。当前，我们是按照户籍地进行参保的，这对于到别的城市居住的人来说是不利于及时化解疾病风险的，因为在一个地方参保，而在另一个地方就医往往是不够方便的。我认为，下一步应该探索在哪里居住就在哪里参保就医的问题，财政体制经费的划拨也应当划到居住证所在地，这样能够方便各类流动人口及时就医，防范化解疾病风险。

其三，病假工资的规定不够统一规范。多年来，我国对医疗保障体制进行了一系列改革，主要是对医药费用的报销以及报销比例进行改革，但是对于因病导致收入中断的损失补偿问题很少顾及。随着改革的深入，我们应当借鉴国际惯例，按照《1952年社会保障(最低标准)公约》的相关规定，疾病待遇包括医疗和病假工资。我认为，下一步要在病假工资方面进行探索。

其四，“关停并转”企业职工医保待遇规定需要完善。在经济体制改革进程中，确实有一些“关停并转”企业无力缴纳职工基本医疗保险费用，当然往往这时个人也停止缴费了。按照规定，不缴费就无法享受待遇，同时这些“关停并转”企业职工又属于职工身份，按照规定又不能参加城乡居民基本医疗保险，或者说他们也不愿意参加城乡居民基本医疗保险。那么，对于“关停并转”企业职工而言，一旦他们得了病，甚至得了大病重病，他们的医疗保障就会面临一定的问题。下一步我们要在这一方面做出相应规定，采取有效措施防范化解“关停并转”企业职工面临的重特大疾病风险。

 

（三）医药费用保障水平总体偏低

其一，我国医药费用实际报销水平总体偏低。报销比例，涉及政策范围内的报销比例和实际的报销比例：政策范围内的报销，通常是指目录之内的报销，这个比例略高一些；实际的报销，包括一些自费药、自费项目。如果患者在治疗期间使用了自费药品、自费项目，就需要自己来负担费用，这样整体报销比例中一个重要的不确定因素就是自费率的高低。当然现在我们也加强了对自费率的考核，不能随便使用过多昂贵的自费药，但是这个问题有时又不太容易界定，下一步我们要加强这方面改革，降低自费率，提高整体报销水平。

其二，基本医疗保险基金补偿率有待提高。基金补偿率是支出和收入的比例，比如收入是100元，支出是80元，基金补偿率就是80%。目前来看，各地的基本医疗保险基金补偿率有一定的差别，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金补偿也有一定的差别。下一步我们要加强管理，确保基本医疗保险基金补偿率达到一定水平。基本医疗保险基金属于现收现付的基金。虽然职工基本医疗保险有个人账户，但主要还是用来当期支付的一笔费用，因此整体的结存水平不应当太高（超过15个月），也不能太低（低于3个月），各地应当按照6-9个月的结存水准加强管理，确保管好用好这笔基金，使其真正用到刀刃上。

（四）基本医疗保险筹资机制需要完善

其一，建立稳步提高的基本医疗保险筹资机制。基本医疗保险要报销一定的医药费用，达到一定的保障水平，筹资就要充分，基金就要充裕。为什么要建立稳步提高的基本医疗保险筹资机制？目前来看，城乡居民基本医疗保险还属于定额缴费，虽然每年有所提高，但总体来看这一机制还不够灵活，没有内在的稳步提升的筹资机制。我认为下一步我们要建立一个稳健的筹资机制，由定额缴费逐步转向比例缴费。

其二，职工基本医疗保险缴费与城乡居民基本医疗保险缴费存在较大差距。就城乡居民基本医疗保险缴费来看，《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，2020年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于550元。原则上个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年280元。就职工基本医疗保险缴费来看，各地的标准不太一样。举个例子，如果缴费基数是5000元，每月按8%缴费就是400元，一年缴费近5000元。这样来看，城乡居民基本医疗保险一年缴费是800多元，而职工基本医疗保险一年缴费近5000元，二者之间差距比较大。当然，二者差距较大也有一定原因，城乡居民基本医疗保险是终生缴费，当期缴费当期享受待遇，不缴费不享受待遇，但是职工基本医疗保险是在职期间缴费，退休之后不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇。因此，两者由于制度不同，存在一定的缴费差距也有合理性。

但是老百姓对这一问题的理解可能没有这么深刻，尤其是一些灵活就业人员看到职工基本医疗保险缴费比城乡居民基本医疗保险缴费要高很多，就会自动放弃参加职工基本医疗保险，进而转移到参加城乡居民基本医疗保险。从长期来看，这对职工基金的稳定可能会有一定冲击，同时也不利于灵活就业人员享受更高水平的保障。对于这些问题应当采取一些措施加以引导。

（五）城乡居民基本医疗保险基金结存不平衡问题比较突出

总体来看，城乡居民基本医疗保险基金结存适中，但是各个地区之间不太一样，各个省份之间差别较大。对于这些问题我们必须采取措施加以解决，以确保基金能够持续供应，确保我国医疗保障事业可持续发展。

 

三、我国医疗保障制度改革展望

（一）健康为本，防病为先，建成防治并举的重特大疾病保障体系

其一，防范与化解重特大疾病风险是医疗保障的基本功能。有些人认为基本医疗保险“大病保不了，小病又不保”，实际上这些观念是错误的，保障防范与化解重特大疾病正是基本医疗保障的主要功能。

其二，以健康为导向，从源头上化解重特大疾病风险。防病胜于治病，我们应当树立“预防为先、健康至上”的理念，防病于未然，让更多的人不得病、少得病，尤其是不得大病，少得重特大疾病，这是未来改革的重要方面。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，要在防病方面，包括疫苗接种、重点人群健康体检、传染病防治，也包括公共卫生建立健全等。我认为，二者统筹使用能够把我国医疗保障的关口前移，由此提高整体保障水平。

其三，由医保基金“支付医疗费用封顶”到参保人“自负医疗费用封顶”，发挥基本医疗保险保大病的主体作用。当前来看，我国职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度都是医疗费用封顶。医疗费用封顶是什么概念？比如，一个人的医疗费用在20万元或者30万元以上，基本医疗保险基金就不再支付了，需要由补充医疗保险、商业医疗保险或者其他渠道加以解决。随着我国经济的发展，随着我们技术手段的提高，应当逐步由“支付医疗费用封顶”过渡到“自负医疗费用封顶”。什么是“自负医疗费用封顶”？就是当一个人的自负医疗费用超过了当地平均收入以上的费用，就不再由个人自负了。比如，当地年平均收入是3万元，当这个人的自负医疗费用超出3万元，那么超出3万元以上的部分自己就不再负担，而是由基金来负担。我认为这是一个重要的改革措施。

其四，建立重特大疾病专项补充保险基金，为重特大疾病医疗费用补偿提供专门保障。有人可能会反对“自负医疗费用封顶”这种措施，认为个人自负医疗费用封顶是不是会出现费用膨胀或者基本医疗保险基金收不抵支、不堪重负等情况，因此我们还要建设多层次医疗保障体系，有效化解重特大疾病医疗支出费用风险。

完善补充医疗保险制度，我认为要整合有关的补充医疗保险基金。这个基金可以作为基本医疗保险的附加险来建立。重特大疾病专项补充保险基金由非营利机构运营，一旦一些重特大疾病患者通过基本医疗保险报销之后仍然面临因病致贫的风险，或者出现了因病致贫的状况，就可以通过重特大疾病专项补充保险基金予以相应的救助，从而有效化解重特大疾病风险。

 

（二）完善立法，优化制度，建成全覆盖的医疗保障体系

其一，完善医疗保障立法，优化“职工+居民”的基本医疗保障制度框架设计。医疗保障是重大民生问题，涉及面非常宽，因此有必要加强这方面的立法。同时，我们在进行了大量实践后，有必要把它上升到更高的立法层级。因此要完善医疗保障立法，进一步优化“职工+居民”的基本医疗保障制度。此外，有人提出要建成职工和居民是一个制度，我认为在相当长的历史时期建成这一制度可能还有一些挑战。建立职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险这样两个制度，是因为二者收入水平差距较大，这两个制度可以有利于兼顾二者收入差距，兼顾各方面关切。当然，随着我国经济的发展，随着地区的发展，城乡、地区的收入差距很小以后，我们再建成一个制度的条件就自然成熟了。

其二，改革现行职工基本医疗保险个人账户制度，借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。关于职工基本医疗保险个人账户的改革，也是当前的一个改革热点问题。个人账户怎么改？我认为可以借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。按照北京市的做法，门诊费用在1800元以内的，由个人账户支付；1800元以上至20000元的部分由统筹基金予以报销，报销比例一般在70%-80%。

我们应当全面、客观、理性地看待个人账户。建立个人账户，一是增强个人控费意识，二是减轻改革阻力，三是实现一定的积累功能。虽然建立个人账户有一定的逻辑合理性，但在执行过程中也存在一些问题，就是“通道式”的问题。“通道式”规定只有个人账户积累的钱花完，统筹基金才予以报销，这就容易出现突击花钱的现象。此外，由于门诊费用由个人账户支付，并且个人账户实行“通道式”，而不是“板块式”，这就容易出现住院率较高的问题。我们可以看到，北京的住院率较低，就是因为北京有门诊统筹。当然，对于个人账户的改革，还是要理性、慎重，优化设计，发挥优势。

其三，改革城乡居民基本医疗保险制度，由“定额”缴费向“定比”缴费转变，形成缴费的稳定增长机制。我们当前采用的是“定额”缴费，我认为下一步应当参照当地居民平均收入，按照一定比例缴费，这样就能形成一个稳定的缴费增长机制。有一定的缴费增长机制，才能有一定的待遇增长机制。目前来看，老百姓对医疗报销水平总体上还存在一些不满意的地方，那么要提高医疗报销水平，就必须不断提高筹资水平，缴费就要有相应的增长机制。当然，这还涉及控费问题，它是一个综合工程。缴费水平的适当提高，是提高医疗报销水平的物质基础。我认为要由“定额”缴费逐步向“定比”缴费转变，形成缴费的稳定增长机制。有人可能会说“定比”缴费还要计算，比较麻烦，但实际上我们是可以解决计算问题的。

其四，实现医疗保障由“户籍”覆盖到“居住”覆盖，确保医疗保障的全民覆盖。比如，一个人如果能够申请到居住证，就应当与当地居民一样享有相应的公共医疗服务，享受当地的基本医疗保险待遇。当然，这也涉及财政体制改革等问题。

其五，实现医疗保障由“申请”覆盖到“自动”覆盖，确保医疗保障的全生命周期覆盖。全生命周期，就是由出生到终老，在整个生命历程中的每一个阶段都有相应的保障，这就涉及医疗保障中的参保问题。举个例子，如果一个新生儿出生时间错过了下一年参保缴费时间，这时新生儿参保就可能会遇到困难，当然有些地区在这方面也做了改革，新生儿出生后都能够得到及时相应的医疗待遇。国家医疗保障局、财政部、国家税务总局出台《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》指出，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。这里提到的终生保障机制以及由“申请”覆盖到“自动”覆盖，还有一个重要的含义，即只要新生儿出生，就自动参保，至于新生儿参保费用，应当从其监护人那里进行相应扣除。我认为，建立这种自动衔接、无缝衔接的保障机制，也是我国医疗保障高质量发展的重要标志。

其六，实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，确保医疗保障的全风险覆盖。前面讲到，我国医疗保障制度改革主要是解决医疗服务及其费用的补偿问题，但是我认为只考虑这两个方面也不是十分全面，还应当把病假工资考虑进来，也就是要实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，由此确保医疗保障的全风险覆盖。一个人得了病以后，不但要花钱看病，工资收入也没有保障，就必然会陷入一定的困境，因此有必要在病假工资方面加以完善。

（三）加强管理，提质控费，建成更高质量、更有效率、更可持续的医疗保障体系

其一，由按“数量”付费到按“价值”付费，抑制医疗资源浪费，实现基本医疗保险基金高质量运转。首先，医保基金向医疗机构支付医保费用，支付的医保费用要兼顾医疗机构的服务质量、诊断准确率、治愈率以及药品的使用情况等。也就是说，医疗机构的服务工作数量多，而且质量高，医疗费用的补偿额度才高。总体来看，未来医疗保险支付方式改革应当包含激励机制、约束机制。同时，要通过医保智能监控等手段，确保把医疗保险基金用在刀刃上，防止医疗资源的不合理使用，尤其是杜绝浪费现象。

其二，由注重“结存”基金向注重“用好”基金转变，确保医疗保险基金安全高效运转。基本医疗保险基金属于现收现付，不是累积得越多越好，我们一定要把这笔基金用好。前面也讲到了基本医疗保险基金结存的合理区间，也就是大概够6-9个月之用比较合理，或者在3-15个月之间算是相对合理。那么，基本医疗保险基金要用在什么地方？一是要看好病、治好病；二是对医疗机构的费用补偿，医疗机构由于添加新设备以及使用新的诊疗手段，它的花费就高，我们也要给医疗机构相应的支付。此外，进行基本医疗保险支付方式改革，绝不是基金支出越少越好，基金支出应当根据物价水平的提高进行适当提高。

其三，实现医疗保险由“个人”参保到“家庭”参保，提高医保基金征缴效率。我国人口众多，下一步我们可以探索基于家庭的参保，这样可以提高征缴效率，降低征缴成本。

其四，确保按时足额筹措医疗保障基金，为医疗保障事业可持续发展奠定物质基础。用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。当然，参保个人也要尽相应的缴费义务。

（四）改进技术，提升服务，建成人民更有获得感、幸福感和安全感的医疗保障体系

其一，建成全国统一的社会保险公共服务平台，实现包括医疗保险在内的各类信息共享共用。国家社会保险公共服务平台已经开通，下一步各类信息要进一步规范统一，实现数据共享和融合运用。当然，我国医疗保障部门在这个方面也做了大量工作，包括数据编码、信息系统建设等。

其二，建成城乡社会保障“一卡通”机制，解决人人覆盖和终生保障问题。我们现在基本上人人都有中华人民共和国社会保障卡，当然，也有一部分人由于历史原因等因素没有办卡，下一步我们要实现人人都有一张社会保障卡，当然这个社会保障卡要与医疗保障紧密关联在一起，这样不论走到哪里都能参加医疗保险，凭这张卡就能看病就医，得到相应的保障，这样老百姓看病就既便利又可以实时查询。当然，这个社会保障卡还可以和手机连在一起，随时能够联网查询，如果没带实物卡，还可以凭手机就医，我认为如果能够做到这一点，人们在医疗保障方面会有更强的获得感，对我国社会保障事业也会有更高的满意度。

未来，我们应当加强医疗保障制度改革，全面提升制度、管理、技术等方面，建成更可持续、更有效率、更高质量的医疗保障体系。

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责任编辑：张一博

文章来源：http://www.71.cn/2020/1023/1104733.shtml