筑牢全民医疗保障的法治根基

2026年4月，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称草案二审稿）提请十四届全国人大常委会第二十二次会议二次审议，我国医疗保障领域第一部基础性、统领性的法律的制定又迈出了重要一步。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，参保质量明显提升，人民群众医保获得感显著提高。截至2025年底，基本医疗保险参保人数达13.3亿人，参保率巩固在95%。出台专门立法，是医疗保障领域立法坚持改革和法治相统一，将成熟定型的改革成果明确为法律制度的重要举措。

现行医疗保障制度的主要法律依据是2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》，该法对职工基本医疗保险作了专章规定。城乡居民医保、大病保险、医疗救助等制度安排，则散见于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《社会救助暂行办法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和规范性文件之中，尚无一部统一的法律来明确各项制度的功能定位和相互关系。经过多年改革，我国已经形成了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协同发展的多层次医疗保障体系。浙江省、江苏省、上海市颁布了医疗保障领域的地方性法规，为国家层面统一立法先行先试积累了经验。在这一背景下，将成熟定型的制度安排上升为国家法律规范，以法治方式确立医疗保障制度的统一性和规范性，已成为制度发展的客观需要。从当前的制度运行和立法进程来看，医疗保障立法应重点回应如下方面的问题。

以统一立法整合多层次医疗保障制度资源。当前，我国已经建立起以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。“十五五”规划纲要也明确提出“健全多层次医疗保障体系”的任务。但是，各层次之间的功能定位和衔接方式长期缺乏统一的法律规范。基本医疗保险制度本身存在职工医保和城乡居民医保分属不同框架的问题，筹资方式、待遇水平、管理机制各不相同；大病保险与基本医保之间的衔接、医疗救助与其他保障制度的配合，在实践中仍存在不够顺畅的情况；各保障主体分属不同部门监管，跨部门协调机制不够明确。这种格局既影响了制度运行的整体效能，也难以在制度上充分整合医保、医疗、医药等多方资源，可能影响参保人对制度稳定性的预期。此次立法的一项重要任务就是将多层次医疗保障体系内各项制度的地位和衔接机制明确下来，为破解制度碎片化问题提供法治工具。法律作出框架性规定之后，还需在操作层面打通各层次之间的衔接通道。例如，基本医保、大病保险、医疗救助在救助对象认定和费用结算等环节需要建立信息共享机制；商业健康保险、慈善捐赠等补充层级的规范发展，也需进一步明确监管规则和措施。

以法律形式确认和保障公民医疗保障权益。《中华人民共和国宪法》明确规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。医疗保障法作为医疗保障领域的基本法，重要目标之一就是通过规范医疗保障关系，维护公民医疗保障合法权益。长期以来，我国公民的医疗保障更多体现为政策性的制度安排，参保人能够享受什么样的待遇、需要承担什么样的义务、权益受损后通过什么途径寻求救济，缺乏清晰的法律界定，一定程度上影响了参保人对自身权利义务的准确认知，也不利于制度运行的规范有序。专门立法过程中，不仅应将维护公民医疗保障合法权益作为基本要求，还应将宪法的原则性规定予以细化，明确公民依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应医疗保障待遇。在此基础上，有关权益保障的配套机制还应进一步健全。例如，参保人在待遇认定、费用结算、报销比例等方面与经办机构发生争议时，需要有更为清晰的申诉程序和解决机制；医保政策的信息公开和说明理由制度还需在实践中进一步完善等，促进医疗保障权益的完整实现。

以法治手段强化“三医”协同发展和治理。“三医”协同发展和治理是深化医药卫生体制改革的重要方面，但过去一段时间，相关各方的权责界限不够清晰，推进工作缺乏充分的上位法依据。草案二审稿进一步明确了医疗、医保、医药“三医”协同的有关改革要求，在县级以上人民政府职责中增加“促进医疗保障与医疗、医药协同发展和治理”。同时明确，国务院医疗保障行政部门在紧急情况时提出基金支付范围临时调整方案的，除听取卫生健康等部门意见外，还应当听取药品监督管理部门的意见。这些规定着眼于从制度层面打通部门之间的壁垒，使医疗、医保、医药能够在统一的法治框架下协调运行。法律作出原则规定之后，需要进一步将“三医”协同的要求落实到具体的制度安排之中。目前，国家层面已建立由国家卫生健康委、国家医保局等组成的“三医”协同发展和治理协作会商机制。在法律实施过程中，应当进一步完善这一协作会商机制的运行规则，使跨部门政策统筹、重大事项协调、议事决策和督导落实等职能有法可依。同时，健全“三医”信息联通、监管联动等方面的制度安排，强化医疗、医保、医药在各自职责范围内的协同配合，将法律的原则规定转化为可操作的制度规范。

建立制度化的基金风险管控机制。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。保障基金安全可持续运行，是医疗保障制度运行的基础。目前，医保基金风险管控主要依托预算管理和日常监管等手段，在保障基金总体平稳运行方面发挥了重要作用。但随着参保覆盖面持续扩大、保障待遇水平逐步提升、支付方式改革深入推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，风险防控的复杂性也在增加。如何在现有工作基础上进一步建立健全制度化的风险管控机制，使基金运行更加稳健可持续，是立法需要回应的重点问题之一。草案二审稿在加强基金管理使用方面作出两方面修改完善。一是规定统筹地区人民政府建立基本医疗保险基金风险管控机制，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，旨在应对部分地区居民医保可能出现的收不抵支风险，压实统筹地区收支平衡责任。二是明确定点医药机构应当按照医疗保障基金使用管理要求，严格执行实名就医、购药管理规定等。在这一制度框架下，还需在技术手段和监管机制上进一步细化。在智能监控方面，应当依托全国统一的医保信息平台，加快推进医保基金智能监管系统建设，推动医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，完善医保标准化体系，使监控覆盖更加全面、预警更加精准。在监管方式上，飞行检查等行之有效的做法应当进一步制度化、常态化。在信用管理上，探索将机构和个人的信用记录与医保基金使用挂钩，推动定点医药机构信用等级评价结果与监督检查频次、处理裁量等相挂钩，通过科学的制度设计实现基金安全与制度运行的有机统一。

责任编辑：韩秋源（实习）

文章来源：http://www.71.cn/2026/0826/1300580.shtml