方来英：缓解首都看病就医难题

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卫生是民生当中最重要的一个环节，清洁卫生又是每个人一生当中都必须要接触的活动，因此，每个市民都对卫生工作有很高的要求。市卫生局在市委、市政府的领导下，在同志们的鞭策支持下，一直都在努力把卫生工作做好，但当下看病就医难的问题的存在，说明我们卫生局还得继续努力。

多年来卫生工作所取得的成就

全世界谈卫生，包括联合国，世界卫生组织，总是依靠指标来评判。那么，这些指标当中最核心的指标有三个——一是地区的人均期望寿命，二是孕产妇死亡率，三是婴儿死亡率。这三个指标可以全面评价和衡量一个地区卫生的总状况，同时，也是人类发展指数中的核心指标。

2010年北京的人均期望寿命达到了80.1岁，孕产妇死亡率达到十万分之12.14，婴儿死亡率是千分之3.29。这是我们在“十一五”期间在卫生工作上取得的巨大成就。同欧美发达国家相比，我们的可期望寿命要比美国还要高，而同过去相比，在1949年时，人均可期望寿命大概只有30多岁。

这些数字背后说明了什么呢？是卫生工作的支撑。北京市是全国医疗卫生资源最为丰富的地区，全市有6539家卫生机构，这还不包括驻京部队系统，也不包括2972家村卫生室，其中有550家医院，1587家社区卫生服务中心，19家妇幼保健院，28家专科疾病防治院，还有急救中心、疗养院等等。但这些资源不仅在为北京市常住人口服务，同时还在为全国人民提供服务，这也就造成了在医治本地病患之外，还要承担很多的外地病患，这样从侧面说明北京市的医疗水平代表了共和国的医疗水平。医疗人力资源水平在“十一五”期间得到了大力发展，全市有17万卫生技术人员，包括66000名医生，67000名护士，他们为北京市民提供了医疗卫生保障的一个最基本的条件。另外一个反映医疗人力资源丰富的数据是每千人口的医疗人员数量，现在北京市每千人口达到5.24个职业医师和5.3个注册护士。

卫生医疗水平提高了那么多，为什么还存在这么突出的医疗难和贵的问题呢？我们必须要看到2006年全市门急诊总量是1亿，而到2010年达到了1.46亿，增长的非常快。这个数字发展的背后，存在两个因素的影响：

第一，随着改革开放和国家的发展，政府有了条件，老百姓也有了能力去获取优质的医疗卫生服务。过去是有病扛着，现在则不同了，能去医院就诊。比如说新农合的实施，过去农民没有医保，现在参加了新农合，报销水平也就提高了，随着医保覆盖面的不断扩大，被压抑的医疗需求将会逐渐释放。

第二，卫生系统职工工作量增长超过人员增长数量。这两者之间大约是6%的卫生人力增长去支撑11%的医疗诊疗总人次的增长。也就是说卫生系统现在承担的压力比过去要大。之所以能够用6%增长去支撑11%的增长，反映的也是医疗技术的提高。以病人住院为例，2010年病人出院数是182万，而在2006年的时候是132万，2006年一个病人平均住院时间是19天，如今，三级、二级、一级医院平均下来是15天，三级医院甚至达到了12.8天，而全世界三级医院的平均值是16.5天。去年北京地区一家三级综合医院年门急诊总量达到了大约110万人。这些都充分说明了我们的医疗效率提高的很快。

看病贵和看病难

看病贵有三个“贵法”：一是个人感受，原来看感冒也就两块钱，现在进趟医院就要收一百块，或者吃了半天药还没好，所以个人感受上觉得贵；二是无力支付，这是真实存在的医疗费用和个人收入差距；三是社会无法承受，社会医疗费用总水平的增长速度超过了社会经济发展的可支付水平。

面对这三种“贵法”，我们首先要去解决的是家庭无力支付的问题，解决的办法就是实现覆盖全社会的医疗保险，人人都能够享受到基本医疗服务。当前，北京市医保的覆盖率大概是全市90%以上的人享受不同程度的医疗保障，这是历史的一大进步。2009年北京开始进行医改的时候，我们做了一个卫生总费用的分析，分析发现，2009年医疗费用出现了一个根本性的变化——个人卫生总费用支出水平降到了26.2%。为什么说这个变化了不得呢？一是因为它标志着在北京实现了世界卫生组织的一个推荐指标，就是个人支付水平应保持在30%以下。陈竺同志前不久表示，希望将个人支付水平在“十二五”结束的时候，降到30%以下，北京比全国其他省份提前了五年完成了这一目标。二是2009年北京地区卫生总费用占GDP的比重是6%，全国水平是5.5%。

除了提高卫生费用支出以外，政府还采取了许多其他措施来缓解看病贵的问题。比方说，北京的医院第一次实现了药品同升同降，第一次以全市作为一个整体，医疗卫生的服务机构和药品生产机构进行招标采购，它使药品费用相对市场价格下降了16%，预计让老百姓节省了30亿。因此，我们的判断是降低老百姓看病负担方面，效果已经开始显现。

看病难比看病贵更复杂，因为看病难面临的是一个如何有效地为市民提供医疗卫生服务的问题。看病难包括两个方面，一是绝对难，它指的是医疗资源绝对不足，找不着大夫，拿不着药物，看不上病，无法满足基本医疗卫生服务。客观的说，在北京不存在绝对难的问题。二是相对难，它指的是优质资源相对不足，患者总希望去大医院找专家，而由于北京的特殊性，这一矛盾就更为突出。一般到二级医院都不用排队挂号，但进了三级甲等医院，就会出现挂不上号的情况，它是一个资源平衡配置的问题。

解决看病难，首先要保障居民能够得到一个合格的基本医疗服务，这其中就有三条标准：第一，城镇人口15分钟能找到一家医疗服务机构，第二，远郊平原地区人口能够20分钟找到一家医疗服务机构，第三，山区人口30分钟找到一家医疗服务机构。这三个标准在2006年之前是实现不了的，2006年北京市才开始启动北京社区卫生服务网络的建设，也就是说先支起一张“网”，形成卫生服务的基础。到了今天，可以说这张“网”开始发挥作用，取得一定效果，我们在全市建立了社区卫生服务机构3304个，包括351个社区服务中心，2953个社区卫生服务站。

在建立了那么多卫生服务机构之后，我们下一步需要研究的是社区卫生服务要给居民提供什么？那就是社区卫生服务模式。它同医院的医疗服务是有区别的，主要有以下几个特点：一是团队化，它不仅有医生和护士，还有防保和公卫人员，分片包干，主动服务，医疗预防、保健、康复和教育，甚至计划生育等等，体现出社区医疗服务机构的综合性，这是在一些大医院所享受不到的。说某些服务在大医院享受不到，是指其服务方向有区别。我们经常会听到某某人说社区医院比大医院水平低，让人不放心之类的话。这句话本身就存在一定的问题，应该说社区医疗服务机构提供的服务模式和服务内容跟大医院不一样，把社区医生跟大医院大夫搁在一起比，就等于说是把一个唱京剧的跟一个唱评弹的搁在一块，或者唱民歌的跟一个唱西洋歌曲放在一起比较，标识是不一样的。社区卫生服务强调要更贴近市民，要解决基本健康卫生服务问题，它同社区居民之间是一种亲情关系。社区医疗服务机构为社区居民提供了16类，65项公共卫生服务，5类5项基本医疗，33项的健康管理服务，然而，社区居民并不认可社区医疗服务机构。经过调查，我们发现主要存在以下几个问题：

一是踩不到点。刚开始做社区卫生服务的时候，别人上班我上班，别人下班我下班，这就使得社区服务对象就局限于不上班的群体，而社会人群中占主体的是上学和上班的人群，那么，社区卫生服务就不能真正到位。针对这一问题，市有关部门在141家社区卫生服务中心试点延时，政府花钱在社区配置了24小时健康通手机，24家社区开展24小时急诊处置服务，让社区跟市民贴近的更紧一些。

二是没弄清楚社区卫生服务最需要什么。老百姓身边最大的健康问题是什么呢？慢性病问题。按照卫生部门专业化统计30%的人群有慢性病，听上去很吓人，可事实就是这样，现在一个没有高血压、高血脂和糖尿病的家庭太少了。另外癌症按照医学角度来说，它也是一种慢性病。既然30%的人群都存在不同程度地慢性病的话，那么，就需要我们采取措施控制慢性病。针对群众信赖专家的心理，我们采取了大医院对口支援社区的服务项目，现在在全市各个区县都在开展这项活动。要让三级医院的力量往社区下沉，同时，建立社区和三级医院畅通的双向转诊的渠道。当前，我们采取了几项措施来解决三级医院看病难的问题，其中一条就是搞社区绿色通道，它首先是方便了市民，免去了一早去医院排队挂号的辛苦，在社区就可以挂到人民医院的专家号，其次，通过社区医生“把脉”，能够提供需不需要去看专家的建议，比如说高血压，长期服用就是一种药，过去这种药一次只能开两周、三周的量，然后就要不断地去医院排队、挂号、开药，很麻烦，现在有了社区绿色通道，社区医生会对你的医治方案进行跟踪评价，效果好就不用再去大医院，继续疗程，病情出现变化，会建议你去大医院仔细检查。前段时间北京电视台做了一个关于社区医疗服务的节目，里面就有嘉宾讲述了一个真实的故事：一位老太太早上起床时觉得腿发麻，但自己没有在意，后来把情况反映给了社区医生，社区医生一看老太太的健康档案，初步认为脑血管可能有问题，马上就转到对口的绿色通道医院。社区绿色通道建立，一方面专家能下来，另一方面病人能上来，并且病人还能回来，比如有一些社区现在可能开展康复护理服务。在社区做康复功能训练的好处是什么呢？且不说医疗本身，就以生活便利而论，离家近，不仅方便按时治疗，还节约了社会资源。

下一阶段提高医疗水平的重点举措

要有效推进医疗服务建设，就必须要建立健康档案，将健康档案和终身的医疗服务记录给捆在一起的方法就是建立电子病例。北京将用3—5年的时间实现电子病例的整体覆盖，到那个时候，任何一位北京居民，在任何一家医疗机构，完成一项医疗服务，都将被记录在电子病例中，大大提高了医疗效果和效率。

卫生工作的终极目标是健康管理，而不是单纯的看病救人。因此，卫生工作就必须把战线前移——建设健康常识。建设健康常识是“十二五”规划中卫生工作的关键主题，也是第一次编制城市的健康专项规划。北京迈出的第一步是推出了“十年健康北京人”的规划，在此基础上，我们推出了一个五年规划，其中就包含人群健康指标，它又可以分解为卫生指标、人均体育用地、参加体育锻炼、成人吸烟率、中小学生肥胖、恶性肿瘤、心脏病脑血管的控制等等。在这些内容中，今天要强调的是健康面临的最大问题是什么？是没有形成一个健康生活方式。恶性肿瘤，心血管、脑血管疾病的背后最大的问题就是没有健康的生活方式。什么是健康生活方式？前段时间北京市卫生局发布了历史上第一次健康北京人生活指引，那些指引里就包括运动要一周三次，一次30分钟。

城市建设是不是在为市民健康服务？过去我们在发展过程当中，没有重视这个问题，现在正在逐渐改变，比如蓝天问题、空气污染问题、绿化问题等等。城市建设归根到底都在为人的健康提供服务——就是社区卫生服务的能力开始增加。2007年医疗卫生服务机构是2483家，2010年3629家，如果包括一级医院、社区、诊所、卫生院和村医室在内，实际上已经达到5000多家，也就是说1.46亿的诊疗总人次中，将近5000万在三级医院，4000万在二级医疗机构，6000万在基层。对于基层诊疗的比重，在政府推行社区卫生服务之前，大约是占就诊总人次的5%，现在将近30%左右。更为重要的是，经调查显示，老百姓对社区服务的满意度达到74.9%，一名社区医生一天大概要接待17名社区居民。

社区医疗服务的推广，有效的缓解了看病难的问题，到社区医院看病的人有一部分是不需要专科医生进行诊疗和维持性治疗的病人，如果这些病人的诊疗任务都在基层完成，就能大大减少三级医院的压力，好让这些医院能够“腾出手来”更好地为疑难杂症服务。但是实现这个想法需要漫长的过程，那么现在怎么办？就要去挖三级医院的潜力，这也是北京医改要集中力量做的一件事情。

怎么提高三级医院的服务效率，更多地为市民提供健康服务呢？我们做了以下几件事情：

第一，双休日全天门诊。从2010年5月开始，积水潭医院、朝阳医院、中日友好医院开始推行双休日双开门诊，25家大医院11月开始启动双休日门诊。现在，我们要求11所郊区县二级综合医院在2011年上半年内也启动双休日全天门诊。统计显示，双休日全天门诊从11月试点开始到现在，15周内双休日接诊患者1550093人次，占15周门诊总量的14.8%。现在双休日门诊承担的单日工作量已经达到平常工作量的44%，像儿童医院周末的工作量跟平常的工作量已经没有区别。医生每天工作的平均时间是9.4个小时，每天工作时间超过9小时的占了总数的55.2%，超过12小时的比例达到12.1%，有39.9%的医务人员每周至少有1到2天要加班，29.1%医务人员每周有三天以上需要加班，可见医生也非常的辛苦。

第二，预约挂号。有一天我在我住的小区里面散步，碰到一个河北人，他就跟我说预约挂号太好了，他夫人怀孕，过去要凌晨三点多去排队，挂完号，还得接着等号，整个过程时间长，体力消耗大，现在有了网上预约，挂上号，到点去就行了，大大节约了时间，提高了效率。现在全市门急诊量中23%的病人是通过预约挂号的方式看病。在一些专科门诊，比如说我们的口腔科的复诊和妇产科，大约90%是预约。预约挂号第一步是把渠道打通，经过发展，最后要实现分时段预约。预约挂号不仅方便了病人，还对卫生系统有好处，使得诊疗服务更有计划性。

总之，从卫生角度来说，共和国成立60多年，改革开放30多年，我们的卫生事业取得了巨大成绩，人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率，这三项核心指标已经达到国际水平，但是我们的工作还要继续前进，人民群众还有新的需求和期望——解决看病难和看病贵。现在，我们已经开始建立起覆盖全社会的各种医疗保障体系、各种大病统筹、新农合等等，这些保障加上政府在医疗卫生方面的支出水平导致的直接结果是个人支付费用在卫生总费用当中的比重下降到了26%，提前实现了“十二五”全国的框架目标。从卫生服务总的目标上来讲，我们不仅要解决看上病，看好病，核心还是追求人民群众更健康，而健康里面最大的挑战是慢性病，其背后是我们能不能有一套健康生活方式。所以我们搞健康十年规划，按刘淇同志指示编制了“十二五”健康城市发展规划，这都是我们国家的第一次。这么做都是为了实现社会的全面科学协调的发展，落实民生建设，具体到卫生服务上，第一步是推进社区医疗服务，因为社区最贴近我们的老百姓，最贴近我们的生活。社区医疗服务建设在近几年取得了巨大成就，从5%的社区医疗服务提高到了总量的30%，将近80%的老百姓在使用社区医疗服务，他们的满意度也达到了80%，在这样的情况下，我们研究三级医院如何提高有效服务，进而推出了双休日门诊、预约挂号、双向转诊等措施，打通社区和三级医院之间的通道，这些都是我们要在下一步医改过程中进一步解决好、落实好、完善好的问题。在这样的一个背景下，我们还要推进体制机制改革，建立医院管理局等管理部门。

责任编辑：刘晓楠

文章来源：http://www.71.cn/2011/0428/605158.shtml