方来英：算一笔看病的“明白账”

 

方来英 北京市卫生局党组书记、局长，主持市卫生局全面工作。负责市卫生局办公室、卫生应急、干部保障工作。分管市突发公共卫生事件应急指挥部办公室、市干部保健委员会办公室、局办公室。

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一、什么是卫生

在卫生系统的工作实践中，我有三个基本认识。

第一个认识，卫生是国家安全战略的重要组成部分。大家不要小看我们的卫生工作，卫生工作事涉国家安全战略，事涉民族前途。为什么？我有几个思考。任何一项公共卫生事件都会对社会、经济产生重大影响，都有可能导致社会经济的重大损失。从国际上，专家分析古罗马帝国的灭亡就是跟公共卫生有关，有两个原因，一个原因是古罗马是最早使用自来水系统的，铅管导致古罗马人血液中的铅含量过高，造成战斗力下降，这是一个冷兵器时代的大忌。另一个原因是古罗马帝国在发展过程当中，欧洲爆发了传染病，导致了庞大的罗马帝国的崩溃。

我们各级政府都有爱委会，爱委会是50年代抗美援朝的时候产生的，在抗美援朝的过程当中美帝国主义使用细菌战，向我们投放跳蚤，致病微生物，然后我们开始大规模的全面举行爱国卫生运动，形成了爱委会的工作传统。即使是当代的恐怖分子问题，至少生物恐怖跟卫生事业是分不开的。还有一个国民素质问题，这可能都和卫生分不开，所以说卫生工作事涉国家安全。 

第二个认识，卫生工作事涉国家的核心竞争力。我们现在经常讨论核心竞争力，测算经济总量、经济效力、经济结构等等，这是有一系列指标的，但没有一个直接的量化指标，谁也没有把人均期望寿命算到核心竞争力里，但是，人的健康是人全面发展的基础，离开了健康，任何素质可能都要归零。

第三个认识，卫生工作是当前最大的民生问题。在我们国家的社会经济发展过程当中，到了今天这个阶段，基本温饱问题解决了，每个人都希望保持健康，享受生活。这是第三个认识。

我们有卫生机构，卫生机构又是什么样的机构。我想卫生立命之地应该是成为党和政府实现这些战略作用的一个载体，卫生行业不是一个普普通通的行业、事业、产业。从全球范围看，公立医疗系统、公立卫生系统都是卫生工作当中的主体，当然，公立这个词，我们要注意在不同话语环境下它的词语指的是不同行业。比如，我们谈公立往往指的是政府直接主办的，我最近看到一篇研究文章说，美国的医疗机构大概16%是政府直接举办的，另外20%是营利性医疗机构，将近70%是非营利性医疗机构，非营利性医疗机构由慈善基金会、教会等各种组织投资兴办，其社会治理结构和我们的不一样，通过对美国的非营利性医疗机构的研究，我们发现其中相当一部分医院的权力机构是什么，是理事会，也叫董事会，是一个领导的集体，机构的管理者不是所有权人，可能是社区居民在管理。所以说公立的体现形式是多种多样的，比如，日本法律就规定不允许营利性医疗机构存在。医改文件说，我们要坚持非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的办法。

 

 

 

二、医改包括哪些方面

回到医改本身，回到我们的医改解决老百姓切实的民生问题，最新的进展、最大的影响就是公立医院改革，成立了医管局，治理机构搞了两个医院的理事会。

先看医药分开，友谊医院率先，朝阳医院跟进，把15%的药品加成取消了，实际上不到15%，这两个医院的加成率不一样，友谊医院才12.8%。同时，我们把过去的挂号费和诊疗费取消，然后把挂号费、诊疗费、药品加成捆在一起，捆出了一个新的收费项目，叫医师服务费，我们建立了一个新的医师服务费制度，这个制度就是普通门诊42块钱，副主任医师60块钱，主任医师80块钱，知名专家100块钱，其中医保负担40块钱，换句话说，当你交42块钱的普通诊疗费，实际上个人支付两块钱，医保支付40块钱；如果你看知名专家100块钱，医保也是给你报40块钱，个人支付60块钱；你看副主任医师60块钱，医保支付40块钱，个人支付20块钱。测算依据就是把15%的药品加成平均平移到医师服务费里面。北京市一年大概卫生系统从药品加成拿到的资金有70多个亿，估计400多个医院医疗系统的药品吞吐，最多不会超过70个亿。但是我们这样的调整没有立足于财政，财政没有多补，我就把15%挪到了医师服务费里面，谁来看病谁来交这份钱，结果出现了比我们预想得要好的局面，给大家报告这么几个数。两个医院我们现在去看，次均费得到下降，下降了15%到19%，这是老百姓直接能省下的钱。次均药费下降了30%，这时候我们就看到一个问题，为什么会下降30%呢？就是因为原来有15%的药品加成，使得医院开的药越多，挣得钱就越多，医院的收入都得从这里面来，现在挪了一下，把加成的部分挪到诊疗费上去，有一个压力就消失了，次均药费就下降了。然后还有一个问题，在有药品加成的时候比如说100块钱的药加15块就卖115了，医保负责报70%，在三级甲等医院平均药品费用是70 %，15块报多少？10.5元，老百姓自己掏4.5元。但是现在15块没了，挪到挂号费上去了，如果你看的普通门诊两块钱是原来的挂号费，现在的40块钱医保是100%的全额保险，老百姓还是省了钱，以前报70%，现在是100%的报销，所以市民的感觉非常好，算了一下，是真的降了。

再看医院，我们有一条政策就是总额预付。总额预付要求什么？叫节约归己，超支自付，但是我们不是超支自付，我们是分担的。医疗系统承担一部分，社保补一部分，但是节约归己。节约归己的情况是什么？那就是要求你做减法，否则的话我们有一个问题，次均费用下次，均收入下降，对医院来讲他的收入下降导致收益下降，没钱发工资，但我们前面有一条医保总额预付，比如说医保给你8个亿，你只花了5个亿，节约了3个亿，这3个亿是什么？是收入，纯粹的收入，省下的钱归你了，这时候你发现次均费用下降变成了医院和群众共同追求的目标，大家都惦记着下降，老百姓想少花钱，医院也少花钱。

现在我们的医生多看病多服务，因为你看一个病人就有一份诊疗费，我们这个政策里面还跟着一个配套的新机制，不是简单的医药分开，但也有人提40块钱保险了，如果想挂专家号，老百姓的负担增加了，那么我们鼓励什么？我们鼓励从最基本的医疗服务开始，不要首先去找专家，过去最贵的专家也没多少钱，大家谁不想找主任医生看病，就造成了大家都去挂主任医师的号。友谊医院这个政策实施之后，专家门诊量下降17%，朝阳也差不多。专家门诊量下降带来了两个好处，第一个好处，病人单位诊疗时间延长了，时间长了，就可以仔细地和病患进行交流和做病情诊断，效果好了，所以患者的满意度就提高了；第二个好处，专家现在见到的病人是有价值的病人，是普通医生处理不了的病人，专家的学术价值和学术能力得到了认可和提高。

 

 

第二，两个理事会。原来是院长当家，书记做主，现在变成了理事长做主，院长当家，区别在哪里？为什么我们要搞理事会？许多人认为是所有权分离了，实行现在企业制度了等等，为什么？理事会主要想解决这样几个问题，第一个问题，在医疗单位里所有权和经营权是分离的，所有权是国家的，经营权是行政班子的，但是可以把所有权代表人的身份给行政班子，给院长，可是院长置身于本院的时候，本院的价值取向和所有权人的价值取向是不是能够做到一致？可能有的时候是不一致的，有的时候可能是有冲突的，在你不一致的时候，有冲突的时候，怎么能够有效地促使经营者按照所有权人的价值取向开展工作？这是理事会解决的最核心解决问题。

怎么解决这样的问题？第一，绩效考核。我们在北京市开展了二十五条指标的绩效考核，包括运行指标、医疗服务质量等等。需要什么样的服务，就把什么转化成可考核的指标，然后实行绩效工资制度，我考核你，你的工资和我考核目标挂钩。第二，明确价值取向是什么。过去看病难、看病贵是医院的责任，坦率的说不应该指责医疗系统、卫生系统，从1949年开始到现在60多年的历史当中，我们卫生事业取得了多么巨大的成绩。1949年的时候北京人均寿命50岁，全国大概30岁，现在人均期望寿命81岁，多大的卫生成绩！现在三级医院就有66所，现在我们的老百姓谁不知道CT的分辨率比X光高，谁不知道数字X光机肯定比普通的X光机分别率高，这都是我们发展的结果。那么，为什么做了许多工作，取得了重大进步和重大成绩之后，现在讨论说卫生事业的发展中有问题，一个是宏观制度设计和趋向问题，还有一个我们应该看到历史发展进程中的问题。第三，治理结构上呈现开放态势。卫生不同于其他领域，都有很清楚的利润需求，要市场占有率、市场份额，卫生要健康，要优秀的服务，谁来评价一个区域健康水平，谁来评价服务的优劣，这就迫使卫生在他的治理结构上呈现一个开放的态势。两个医院理事会，一个9个人，一个7个人，9个人是五四结构，4个人是外部人士，外部人士是谁？社区居民、病患者、其他专业人士、会计师、律师甚至媒体代表，他们来做什么？将外部的力量引入到评价考核体系当中，来看这个医院运营得到底好不好。但是这个事情刚开始做，而且这种机制的影响会是长期的累计，不可能像医药分开，实施第一天我们就开始看到数量的变化，理事会的影响可能是长期的。

 

 

第三，医管局。我的说法就是管办既分开又统一，说分开，市里面单设了医院管理局，负责管理市属21家医院，说统一，其实医管局是卫生部门的管理机构，归卫生部门管理，说到统一要维持体系的完整性，前面说卫生体系是一个特殊服务体系，与其他体系不一样，对国家安全具有巨大战略作用，我们要保持它的依从性。确实，在面对重大自然灾害的时候，公共卫生和医疗卫生能分开吗？分不开，这个时候分不开，平时也分不开。我跟大家报告一些数据，脑中风绝对不属于公共卫生问题，当脑中风在整个社会的发病率、死亡率到20%多的时候就变成公共卫生问题了，你说公共卫生和医疗卫生分得开吗？但是又有卫生作为行业主管部门要研究大政策，要进行大监管，要实现政府直接投资的体系和社会资本单一体系的一致的平等的服务与监管政策，体系上就得给它创造条件，这就是分的理由。这就是辩证法，不可以绝对的分，或者绝对的合。从国际经验看，巴黎有医药集团，自我运行，但是巴黎医院集团的管理者是卫生部长任命的，很难说是它的管办是分还是合，它有分的地方，也有合的地方。

 

 

三、医改的根本目的和出路

回过头来说，解决公立医院医改就算完成了吗？不是。医改的根本目标是什么？我们还是围绕着居民健康来讨论，真正解决居民健康的路径或者说最关键、最核心首先要做的是基层医疗体系建设。我们来看北京市居民健康面临的主要威胁，现在造成北京居民死亡前三位病症是恶性肿瘤、心血管、脑血管疾病，心脑血管疾病里面主要是血栓性疾病，比如脑血栓、冠心病，我们换个角度，从脑血栓、冠心病去看，血栓性疾病占住院病人的15%，排第一位，因血栓性疾病死亡的人数占了总死亡人数的34%，肿瘤占27%，所以说这些是北京市居民健康的第一大威胁。怎么应对这个威胁？这是不同性质的血栓构成，而且我们会发现这个健康威胁随着年代、社会发展，比率会越来越大。在过去五年当中，冠心病病人增加了66.4%，脑血栓病人增加了47.1%，还只是户籍人口，没有加上外地来京和常驻人口。原因在哪里？可能有生活方式的问题，也可能有医疗服务能力有待增强的问题。

我们的出路在基层，卫生的终极目标是提高全民健康水平，提高健康水平光靠解决医疗卫生的问题是不行的，北京市把三级甲等综合医院改革好了，就能解决看病难看病贵的问题吗？解决不了。我们很大程度要依赖基层，为什么？举一个案例来说，我们主要的健康威胁是心脑血管癌症，一级预防、二级预防这是明确的行之有效的世界卫生组织推荐的政策，一级预防、二级预防所采取的合理膳食、适量运动、控制体重、戒严限酒心理平衡，这些东西在哪里实现？不是在三级甲等医院里实现，是要依靠基层的卫生来实现的，而且一旦把这个做好了，对社会、对家庭、对个人都有无限的好处。比如，阿司匹林长期服用最低有效剂量每日75到150毫克，它是心血管病二级防御，全世界是公认的，那么北京市户籍人口中血栓性疾病现在患病人大约110万人，按现在最贵的阿司匹林，25毫克是1毛两分五，一年花多少钱？一年就是两个亿。要拿普通的算，最便宜的，4282万就解决了11万人的预防。香港私人医疗系统承担了80%的病患，公立医疗系统承担了20%，这个时候一定要注意不同的语境，这里所指的私人系统是什么？大量指的是私人医生，他们的主要工作是我们所说的社区服务，他们最主要的、人数最多的力量在哪里？在基层。香港人的初级健康保健只依靠家庭医生，依靠社区来完成。那么，我们说解决居民健康最基本的路径体系在基层体系建设，建造不好一只好的基层队伍，落实一级预防、二级预防就变成了空中楼阁。所以基层需要我们用巨大的创新能力去发展，北京有基础，搞了这么多社区服务中心，但下一步怎么走，这是我们主要审视的课题，需要我们去研究。

 

 

四、支持社会办医的理由

第一，尤其对北京，我们是一个多元化的社会机构，现在跟过去不一样。郭金龙书记前两天刚到朝阳视察过，郭书记最后讲话说，在朝阳感到很深刻的社会变革。我的同学从国外回来，在CBD站一站，说这哪里是发展中国家，跟曼哈顿没什么不同。当然，也有一些医疗条件较差的地区，存在着黑诊所，我们处在社会变革时期，多元化社会需求是存在的，这是客观现实。在多元化社会需求面前，政府能够全方位提供服务吗？需要全方位提供服务吗？你不需要，也不能够，你的责任就是保持基本医疗，基本医疗服务无疑是你的责任和义务，宪法也有规定。为什么我们说要支持社会搬办医，这是理由之一。

支持社会办医第二个理由是什么，对我们的公立系统实现一个反逼迫。比如说，一百块钱能看好的病，公立系统要一百五十块，多出的五十块干什么去了？导致社会资本浪费，社会财产浪费。那么，我们为什么不放一支力量进来，这支力量会有助于公立系统本身服务的提高和服务效率的提高。我们好多公立系统的同志不支持社会办医，总想着这波人进来我怎么办？其实这波人进来就好了，社会资本进入之后大夫就跑到社会资本干活去了，从原来北京市级医疗系统的人均收入是11万，变成了20万，我觉得这对医生团队来说是有好处的。我相信他们进入后会有助于我们整个社会发展，培养医疗系统的后备军，既能满足多元化的需求，又有助于我们的发展和活跃，为什么不提倡？所以我们坚定不移支持社会资本进入这个领域，特别支持他们进入高端服务需求领域。民营企业同志可能会不高兴，说你低端封锁高端开放，还是怕我跟你抢饭吃，不是怕您跟我抢饭吃，是怕您到了低端没饭吃，公立医疗系统在低端生存有大量的补贴，民营系统过来，你说你不需要补贴那挺好，政府向你购买服务也可以，但是有大量的高端需求你为什么不去？这是第二个理由。

最后谢谢大家！很高兴能够向大家汇报一下我们整个医改的情况和思考，供大家学习思考，谢谢各位。

责任编辑：杨婧雅

文章来源：http://www.71.cn/2013/0225/703003.shtml