胡飞跃：如何破解看病难、看病贵

 

现任中国医学科学院医学信息研究所研究员

历任日本国际医疗中心研究所研究员

中国疾病预防控制中心性病、艾滋病预防控制中心副研究员

点击查看

本稿视频报告：解决看病难、看病贵需给制度开“大处方”——重视预防制度，让医改更有“疗效”

本稿PPT：如何破解看病难、看病贵

（本稿未经报告人审核。作者观点不代表宣讲家网立场。未经宣讲家网站同意，请勿转载。）

一、医改的根本点：加强制度建设

（一）看病难、看病贵的根本原因

我认为看病难、看病贵其实是有一定条件的设定的，不是说所有的地方都这样。刚才我听说社区医院的病人越来越多，感觉空间越来越小，那是因为医改以后的变化。在5年以前、10年以前，社区医院没有像现在那么多人、那么拥挤，为什么？

我们说一个全国的现象，大城市有名的三甲医院那门庭若市，可能不少的地方乡镇医院、乡镇卫生院、社区医院，并不是看病那么的难，或者说那么的贵，这是相对而言的。那么，从这样一个角度来讲，我觉得这里有一个问题，问题在哪儿？一个是相对性，另外一个还是我们的医疗卫生机构的定位不是很清楚，或者说我们的卫生制度的设计不是很合理。为什么呢？因为我们从2009年到2011年医改涉及了很多问题，其中首先第一个问题就是我们医疗卫生事业的性质是什么？因为刚才提到了三甲医院，按照一般的情况来讲，大城市很多三甲医院基本上是政府拨款10%，其它创收90%，也就是说其实是已经改革开放之后，不能给予大量预算的情况下，给予“政策”的结果，其实三甲医院是在一个市场经济这么一个规则下运转的，否则就很难。那么当时给的所谓的政策，就是可以提15%的医药，所以导致了药越贵医疗机构收入越高的这么一种状态。另外一个是什么呢？其实它是一个“恶性循环”。所以用我的理解看病贵、看病难的根本原因，一是它的相对性；二是一种“恶性的循环”，也就是说我们的制度设计跟政策制定，是不是符合了这个社会发展的方向和需求？这个我觉得是今后进一步在全国推开医改非常核心的内容。

我是搞卫生制度、卫生政策、搞卫生法、产品防治法、食品安全法，这些法律的研究者。卫生法我们国家现在还没有，但是2004年的产品防治法的修订， 2009年、2010年食品安全法，在某种意义上讲是卫生立法。如果从这样一个角度去看医改的话，我觉得我们还是需要设立一个框架，什么框架呢？就是医疗卫生事业的根本点在哪？这个问题我觉得所有的政策制度都要围绕着这个根本点，我们医疗卫生事业要解决什么问题？简单的讲就是要满足人们各种医疗、卫生服务的需求，改善、维护、保障人民的健康，这个应该是卫生法的第一条，就是为什么需要有卫生法？但是我们的问题是现在没有卫生法，所以导致我们有些领域，像公共卫生没有法律，医院管理或者医疗管理没有法律、医疗保险没有法律，造成这样一些法律空缺的现象。可能大家都知道我们有食品安全法、有药品管理法，但是没有卫生法，就是卫生事业没有基本法。

 

（一）卫生法要解决的三个问题

1、我们怎么样提供老百姓各种各样、各种层次的合格的医疗卫生服务；

2、如何来解决医疗卫生服务的成本负担问题？怎么去负担？

3、如何去保障前两者医疗卫生服务相关的成本的负担。

这样一种机制的相关法律的监督管理的框架，其实说起来是这三个内容，当然其中也包括医疗卫生服务的质量、包括医患关系、食品安全、药品的安全、医疗器械等等。所有的问题。我想如果能够回答这三个问题，我们卫生基本法的基本问题可以概括在内，我相信这是我们医改的根本，解决医改要成功的解决看病难、看病贵的问题，关键是在于我们要建立相应的制度与机制。

（二）医改过程中存在的三个不平衡问题

医改经过这三年的一些试点，我们去年展开了全国的公立医院的改革，但是我们才刚刚开始，还远远不足，因为国家面临一些什么问题呢？

1、经济发展跟社会发展不相平衡。经济发展这三十年来可能比较快，受到比较重视，而社会事业的发展相对滞后；

2、沿海地区跟中西部地区的发展不平衡。所以在经济发展跟社会发展不相平衡的不平衡的情况下，我们沿海地区跟中西部地区的发展也存在第二个不平衡；

3、城市跟农村之间的不平衡。

二、看病难、看病贵的解决办法

医改我们怎么去做？其实有八个字是很有意思的，虽然这不能代表所有的内容，但是我觉得代表了很关键的内容，就是要关口前移，重心下移。因为市场经济的变化过程当中，我们是会处于转型期的这么一个阶段，所以某种意义上讲，三十年以前计划经济的制度是远远不是适应现在的需求了，但是我们医疗卫生事业可能还有一些原来遗留下来的问题，所以这里边很关键一点。

1、关口前移

所谓的关口要前移还是要把我们的健康教育、预防、公共卫生跟我们的治疗，能够结合起来，尽可能的把一些医疗卫生资源往前移，对健康教育、预防、公共卫生这些方面的投入和医院的建设要平衡，如果不平衡了，都把主要的钱、我们的资源、我们的能力都放在医疗，特别是高级医疗，人体的疾病已经很明显了，甚至到急症、ICU这个阶段，所以其实这个关口的前移不光是我们对疾病、对健康的一种认识要有一种新的意识，同时相关的配套的政策、制度，特别是财政资源、能力资源还有我们相关的机制，这三个因素一定要配套。因为所谓的政治制度它是要以财政资源、人力资源跟相关的管理机制三者配套才能够成立的。

 

     ２、重心下移

所谓的重心下移就是要把很多的资源放到社区，不光是预防公共卫生，要把治疗、常见病、多发病放到放到我们的基层、放到我们的社区卫生院、放到我们农村的乡镇卫生院来解决，当然，最理想的是“社区首诊制”，但因为各方面的一些因素，一些条件还不完全成熟。

我们得围绕医疗卫生事业的公平与效率、患者的需求与满意度这两个很关键的肘，我为什么要把它称作肘呢？其实公平跟效率是相互促进，但是有些地方看起来是相互矛盾的，处理的好是能相互促进的，处理的不好就是相互矛盾的，所以就要把公平跟效率的关系摆清楚，要适度、要合理。

第二个就是社区的老百姓的一种需求，跟接受医疗卫生服务之后的这种满意度，怎么样能够使它比较好的结合起来？我觉得也是我们医改，我个人认为是非常核心的内容，以前我们说补供方、补需方这种争论很多，但是某种意义上，讲需求度跟满意度之间关系的研究相对来讲滞后一些，也有不少专家关注这个问题，我相信医改办肯定关注这个问题，为什么呢？

第三个方面，我要稍微提一下，我们现在把好多相关的诊疗费集中为一般诊疗费，用一个费能代替其它相关的一些费用，我觉得这是一个非常好的政策，它是一个很好的切入点，为什么呢？我觉得一是政策导向，就是刚才我讲的能使常见病、多发病在基层能够得到尽早的、及时的治疗与跟踪，这是一个政策的导向；第二个，能够对于社区的老百姓更加便利、更加经济，经济负担能更少、效率能更高，这是第二个；第三个，我觉得可能对医改办、对我们搞研究的、对我们相关的行政部门都很重要，就是一种政策的评价、统计，为什么呢？如果费用很散的话，对我们未来去评价这个医疗机构的绩效，难度是挺大的，如果把绩效归纳成一个指标，那么相对来讲评价就容易一些，同时也能够比较好的提高整体的医疗卫生服务效率，我觉得这个是很关键的内容。当然也离不开像相关的一些配套的措施，如果要广泛地推开先诊疗后付费的话，是离不开这些基本的比如像一般诊疗费，这些具体的一些内容相应的变化，如果没有这些相应的变化与准备，马上就要推开先治疗后付费这个政策，毕竟是有些难度的，但是这是一个趋势，先看病后付费这是一个趋势。

我们的医疗保险还分三种，我相信医改办很清楚，咱们的方向是能够往一个医疗保险制度去，那么今后我们做起相关的工作了，包括医疗、保险的跟医疗服务的配套，相关未来的评价，甚至整体的政策制度的修订都是非常有帮助的，甚至可以涉及到未来每一个职工他的岗位的评估、他的业绩的评估，相比较来说容易有数字化的这种机制去评价，当然数字化的这种评价只是其中的一个部分，不能代表所有的方面，因为不同的性质的岗位它可能要求是不一样的，所以定量跟定性未来要相结合，我认为这是一种趋势。

怎么去制定这个机制？我觉得需要我们一种互动的方式。作为社区的老百姓，在医疗卫生需求的过程当中，用我们每一天在社区医疗卫生医院、卫生服务中心工作领域之间所有的感受，来操作这些政策，在实行这些制度的过程当中，我觉得这种互动是不够的，我觉得需要进一步提高的，这是第三个方面。

 

三、对未来医改政策的展望

未来的方向，如果能够做到社区的首诊制，未来相关的不同级别的医院定位如果清楚的话，那么对我们推进医改是很有帮助的，因为如果你基本的问题能在社区得到第一次的解决，那么接下去就是一个分总的问题，所谓的双向转诊跟这两条线这个政策，未来怎么去做？它离不开一定的政策、制度的设定，只有在相应的政策制度到位了，那么刚才说了双向转诊的这个政策才有可遵循的轨道，才能够跑起来稳，才能速度快，在这个方面很可能从以社区为单位，以家庭为对象的未来可能还会涉及到家庭医疗，甚至老年人、妇幼保健，这个工作怎么做？我相信这些都是我们在社区，我们跟群众的生活密切相关的。

未来比如说三甲医院，它应该所承担的任务，不光是它高级的专业方面的医疗水平，同时可能还会涉及到科研、会涉及到医疗教育，比如说带医科大学的学生，怎么去评估他们的作用？同时我们社区基本上我觉得这里面其实也提到了，就是怎么从我们卫生行政这个角度，要购买相关的服务，这其实也是一种方法，但是不是所有的制度都用政府的制度去购买。

比如说公共，特别有小孩子的接种，这是免费的，社区所有的覆盖范围，不管是常住的居民也好、流动的居民也好，都要接种，同时这也是完全由政府来拨款的，也有一些像一般的诊疗，其实只是划其中一部分，因为这10块钱，一般的10块钱也要进入医疗保险，所以从这样角度来讲呢，完全免费的，跟负担一部分费用的，跟相对要付比较高费用的，比如说在三甲医院的话，可能它的专比性要求就更高，所以它的诊疗费说不定就是它的5倍、10倍，这样才能拉开用政策来导向，让老百姓怎么去慢慢的寻求自己的毛病应该在哪儿。不像英国你必须先到那边去，我们没有这硬性的制度。

未来的一个政策、一个展望是什么呢？通过政策的导向跟资源的配置，通过区域的医疗卫生规划来引导老百姓，碰到相关的问题的时候怎么去选择就诊，怎么更有利于他们的就诊，并满足他们的需求。

责任编辑：李妮玮

文章来源：http://www.71.cn/2013/0326/707951.shtml