【案例】有关“医生多点自由执业”的探讨

 

【网络舆情案例】

【事件介绍】

深圳拟允许医生自由"走穴" 不再需经原单位同意

据中国之声《央广新闻》报道，深圳拟允许医生自由“走穴”，不需经过原单位同意，执业地点数量不限。

从2010年开始，广东省就在全国范围内试行医师多点执业，但是一条“必须经原单位同意”的条件拦住了许多公立医院医生的多点执业梦。试点工作的头一年就在深圳遇冷，到2010年末，深圳只有一人申请获批多点执业。截止到去年的12月份，3年来深圳试点期之内获多点执业的医生只有36人。

近日深圳市卫人委正式将《深圳市医师多点自由执业实施细则》报送给广东省卫生厅，这个实施细则一旦获批，深圳具有中级技术职务的医师就可以自由走穴，无须原单位同意，便可在深圳其他医疗机构执业。据了解，早在今年4月3日，深圳卫人委就向其下属的各区卫生机构和社会办的医院下发了相关的征求意见稿。

记者采访了深圳市卫生人口计生委医政处处长廖庆伟，他透露，该实施细则出台后最大的变化就是三个重要的放宽：第一，放宽了申请医师的资质限制，从过去原来具有副高职称，放宽到现在的具有中级以上医学专业技术职务医师就可以。第二是打破了执业地点的数量限制，从原来的最多3个执业地点到现在的多点执业，不受执业地点数量的限制。第三是解除了第一执业地点医疗机构对医生的管制，也就是说不再需要经过医生所在医疗机构的批准，但是必须在深圳市卫生和人口计划生育委员会指定的网站先完成相关的备案才可以执业。

有关人士也透露说，希望通过这样的细则解放医生的生产力，让市场规律发挥相关的作用，让更多市民不用排长队就可以在民营以及公立医疗机构享受到专家服务。

这次上报的《深圳市医师多点自由执业的实施细则》，如果获批实施，会对医生和医院各自产生哪些影响？

记者跟几位在公立医院工作的医生聊起了此事，他们几乎都认为，给医生一定的自由对医生来讲有好处，毕竟，现在很多在外兼职的医生收入都更为可观，不少常年在公立医院工作的医生也希望自己有机会能够走出去。从深圳这几年试行多点执业制度时就可以看出，不少公立医院医生还是抱怨自己所在的医院层层设卡，不让自己在外边兼职。对于这次新的细则，很多医生是很期待的。

在医院方面，上海沃德医疗中心血管专家张强认为，公立医院和民营医院在此事上肯定有不同的看法。张强自己就是从公立医院兼职并跳槽到民营医院的医生。

张强：拥有医生资源的公立医院可能会觉得在利益上受到损失，一旦医生可以外出自由执业的话，那么医生在自己医院的工作量或者时间上会受到一定的影响，因为人的精力都是有限的，同时相对来讲，医院的管理也会有，面临一些困难。从另外一方面来讲，现在国家为了解决医疗资源不足的问题，鼓励民营资本投入到医院建设当中去，这么多医院建设起来以后，需要的人才从哪里来？所以从社会资本的医院来讲，它是欢迎多点执业的推出，这样可以缓解他们对人才的渴求。

 

【热议】医生多点自由执业是否利好患者？

有助摒弃“以药养医”

事实上，在一些乡镇医院和民营医院，约请公立的大中医院专家来坐诊、做手术并不少见，这既能充实其医疗力量，也能让患者在求诊过程中减少奔波之苦。深圳允许多点执业，只不过是将这种事实提升到了公共政策的层面，公众不必大惊小怪。

当前，一些医生的收入水平还不够高，面对生活的压力，容易成为医疗“腐败参与者”。允许多点执业后，医生可在自己支配的时间内搞些“兼职创收”，其收入水平应该能有所提高。同时，品牌医生会得到更多市场认同，这能促使医生遵守职业道德，提升医疗水平，有助于摒弃“以药养医”，转为“以技养医”。（刘克梅河南开封 市民）

可激活“一池春水”

医疗体系的人才壁垒仍然存在，只要分配或注册到哪家医院，医生很难再有“走出去”的机会。此前医院之间的竞争主要局限于医疗设备、大楼等硬件，医生这一最重要的医疗资源却被遗忘。由于医生缺乏职业危机感，往往追求“不出事”，无须业务精湛也照样无损衣钵。

医生自由执业后，医生待遇、科研条件、医患氛围等软环境，都将影响医生的执业去向，将促使医院提升各种软硬环境。由于经济调节因素的影响，许多医生愿意且能够到基层行医，有利于提高基层医疗水平，并减轻大医院的压力，对现有的就医习惯也会产生影响。（罗志华广西桂林 医生）

谨防荒了“责任田”

应该看到，医生自由“走穴”可能带来负面后果。一方面，能出去“走穴”的医生都是中级及以上职称的医生，他们是医院的骨干。当遇到有病人需要急救等突发事件时，其所属医院随时可能需要他们去救场。另一方面，医生“走穴”的收入一般比在所属医院高，这可能会使很多医生热衷“走穴”，而不安心于本职工作。这几年不少公办学校的名师在私立学校里“走穴”代课，而在所属的公办学校糊弄任务，影响到学生的合法权益，就是个镜鉴。

所以医生自由执业应当首先做好本单位的本职工作，在休息期间等有余力的情况下自由执业，而且要让所属医院知道其去向，别因为“走穴”荒了自家的“责任田”。（张立美山东临沂 教师）

制度考虑应更周全

如果没有相应的制度约束，医生自由执业可能变成另一版本的演艺圈。一者，“走穴”医生的工资由谁来发放。任何一个名医能力和水平的提高，除了自身努力因素之外，最重要就是所在医院的培养，而这些成本的付出来自所属医院。凭什么让原来的单位给他们发工资，却让医生赚着自己的外快呢？二者，“走穴”医生的行医行为算“公”还是算“私”？行医有风险，在给病人看病、动手术的时候，出点事故可能难免。医生“走穴”时若出了事故谁埋单？医生个人又能否承担得起？

这些都应该是在规划一个新方案时应该考虑的。笔者认为，“走穴医生”可以有，但还要考虑得周全些。（郭元鹏 江苏徐州 职员）

走穴医生+金钱诱惑=张悟本

医生走穴是一把双刃剑，好处在于可以最大限度服务患者，在好医生、名专家还不可能院院皆有的情况下，他们的走穴可以给患者需求带来最大的空白填补，更可以体现技术价值。也有不好的一面。如果没有相应的制度，这就是另一版本的演艺圈。有以下几个方面需要思考。

一者，“走穴医生”的工资由谁来发放。公立医院都是体制之内的，医生的五险一金都是由原单位支付的，工资也是原单位发放的。自由走穴，对于个人来说，当然会因为劳动和技术，增加一笔额外收入。可是，我们可以想想，凭什么让原来的单位承担着他们的“衣食住行”，却让医生赚着自己的外块呢？

二者，“走穴医生”的行医行为是算“公”还是算“私”？医生是一个有风险的职业。在给病人看病的时候，手术的时候，出点事情不可避免。如果是小点的医疗事故还好说，如果是“摊上大事”了怎么办。眼下的医疗事故赔付，所有资金都是由医院来托底的。医生走穴时出了事故谁买单？原医院买单有点冤，邀请的医院买单有点不情愿，因为人家是付了手术费的，医生自己买单，面对动勿几十万、上百万的赔偿，能不能承受起？

 

三者，“走穴医生”的合法化，还有可能使医疗界成为演艺圈。那就是更加的唯利是图。目前发生的药品回扣就是最好的例子。如果可以合法走穴，倒是可以体现知识的价值，是不是也会出现演艺圈的乱象，扭扭屁股几十万，唱首歌曲上百万。在需大于供的现实之下，在都想找个好医生的期盼之下，出现“医生崇拜”就不会是神话。想想张悟本的绿豆，想想王林的神功，这都是因为面对自然力量无法达到的高度和期盼造就的。会不会因为需求，因为医生的欲望，让这些走穴的医生变身张悟本呢？也许很多医生就变身有钱人的私家医生也说不定，这只会让穷人看病难上加难，贵上加贵。

这些都应该是我们政策的制定者在规划一个新的方案的时候应该考虑的。在我们的配套制度还难以全覆盖的时候，在我们的监管还难以火眼金睛的时候，就仓促的推出“走穴医生”，会留下更多滋生妖气的土壤。

笔者认为，“走穴医生”可以有，但是，要考虑的周全些，不然，这个世界上就会出现更多的王林和张悟本，就会出现更多医疗神话，因为医疗神话的背后是白花花的金山银海。眼下，医生还会公益的好。

医生自由走穴制度化为时尚早

医生“走穴”，对于将医生收入提高到一个合理水平固然有帮助，但在实现医疗资源的均衡、医疗能力的提高这个更涉及公共利益的层面，效果难说明显。

媒体报道，深圳拟允许医生自由“走穴”，不需经过原单位同意，执业地点数量不限。此前，已有一些地方试行医生多点执业，但需原单位许可。深圳拟定的新规顺应了已经大量存在的医生“走穴”现实，也与国家卫计委在这一问题上的开放立场相一致。

卫生主管部门之所以鼓励医生多点执业，与目前公共卫生资源集中度过高有关。医生多点执业，可以起到缩小医疗水平差距，适当平衡公共医疗资源的作用。此外，在鼓励社会资本进入公共医疗领域的背景下，执业医生的合理流动，还能够缓解目前民营医疗机构“有钱无人”的情况。因此，医生“走穴”被喻为“解放生产力”。

不过，尽管有上述增加公共福利的良好预期，但在现有公共医疗体系中，其效果仍然是可疑的。一般而言，医生愿意多点执业的驱动力，是超出现有水平的市场化费用。而医疗水平有待提高的城市社区医院和基层医院，通常不具备这样的支付能力，因此不难判断医生“走穴”的方向，将以民营医院为主。在民营医院的医疗水平补强的同时，高水平医生到低水平公立医院执业的动能将更加不足。由于公共医疗体系还远没有形成公私并立竞争的格局，多数患者只能去公立医院看病，这也就意味着由医生自由多点执业带来的医疗资源重新配置，仍然是不均衡的。

此外，具有多点执业能力的医生，通常都是大医院的骨干而非冗员，他们的多点执业，很可能导致公立医院医疗服务的实质下降。特别是，大型临床治疗不是一个主治医生就可以完成的，而需要从医疗设备到助手的全面支持。一个医生“走穴”，很可能演变为一个团队“走穴”，从而导致公立医院现有医疗水平进一步下降，这会让医生“走穴”成为一方医疗机构受益而另一方医疗机构受损的零和游戏。

由此可以看出，类似医生“走穴”这样的试验，对于将医生收入提高到一个合理水平固然有帮助，但在实现医疗资源的均衡、医疗能力的提高这个更涉及公共利益的层面，效果难说明显。实际上，就医改这一总是处在半途的重大命题而言，不存在什么简单药方。对医生“走穴”，尽可以持开放态度，但将其合法化制度化，还要慎重。

解决医改中存在的障碍，最终还得回到根本问题上来：即由公共财政托底，让各级公立医院真正姓“公”，同时培育与其竞争的市场主体。从这个角度说，与开放医生“走穴”相比，更需要看到的是开放式医改。

 

医生自由走穴看上去很美

从理论上讲，医生多点执业，有助于统筹共享医疗资源，方便基层群众看病就医，调动医务人员积极性，可谓一举多得。然而，在现实中，医生自由走穴却遭遇“叫好不叫座”的尴尬。北京试点两个月，仅10余名医生公开签约。湖北启动前三天，更是没有一人提出申请。这一现象除了政策本身存在缺陷外，更主要由我国的特殊国情决定的。

首先，行业体制限制了自由流动。与国外医生属于“社会人”不同，我国医生大都是“单位人”，与单位有着千丝万缕的联系。自己辛辛苦苦培养和引进来的人才，却去别的医院坐堂看病，还要流失一部分患者资源，医生所在单位对于医生走穴自然缺乏积极性，甚至还要想方设法予以阻挠。

其次，超负荷工作也让不少医生分身乏术。有能力被其他医院邀请走穴的，基本上都是三甲医院的知名专家，而这些专家的门前每天患者排起长队，应接不暇。即使医生有走穴的想法，却也只能是有心无力。

此外，医生不是“一个人在战斗”，需要其他医护人员的支持，依赖于高科技的医疗设备。离开了原单位的“天时地利人和”，再有经验的专家恐怕也唱不了独角戏。加之，一些病人病情复杂，需要全面的术前检查和术后观察，走穴医生由于“档期”限制，不能前期介入了解病情，也做不到后期跟踪帮助康复，这不免带来一系列风险和隐患。近年来，关于走穴医生引起的医疗纠纷时有发生。

在美国，平均每635人就有一名医生，中国每7000人才有一名医生，其中优秀医生又大都集中在少数大医院，进一步加剧了医疗需求失衡、医疗资源不足的现象。在这种情况下，允许医生自由走穴，只不过是“拆东墙补西墙”，在别的医院多接待一名病人，意味着自己所在医院有一位患者挂不上号。从整个就医群体而言，并没有实现改革的增量，甚至还会因为医生来回奔波耽误时间、影响精力，而在一定程度上损害患者权益。

开放医生自由走穴可以有，但这绝非医改的终极目标。解决看病难现象，还要老老实实练好内功。一方面，增加投入，提高基层医疗机构软硬件水平，让患者愿意就近就医；同时，积极培训，增强广大医务人员整体素质，满足群众日益增长的医疗需求。

【启示与思考】

深圳允许医师多点自由执业，被媒体广泛解读为允许“走穴”，这种说法其实不太准确。“走穴”一般指演员为捞外快外出演出，后引入到各个行业，如医生、教授、名人等避开单位，运用自己的技能到外面赚钱。

显然，经过卫生部门允许的多点执业不再是“偷偷摸摸”地赚钱，而是为了优势医疗资源的稀释和再分配，让老百姓看名医、治大病更方便，允许医生“正大光明”地挣钱，提高他们的积极性。

某种程度上，允许医生自由多点执业，很有一股“解放生产力”的意味。一直以来，医生皆是彻底的“单位人”，必然要从属于某个医院。在这种人与单位捆绑的格局内，医生的流动性遭受限制，无法充分对接市场需求。因此，最直接的后果是，多数民营医院人才匮乏、缺乏竞争力……而放开医生多点执业，现实意义就是“将他们从低效的体制里释放出来”，藉此为民间医疗产业注入技术资源与发展活力。

事实上，无论是基于医生的天职，抑或是市场经济时代的供求逻辑，“哪里有需要，医生就流向哪里”都是理所当然的事情。不过，理想对接现实，仍须先挣脱诸多利益羁绊。

以深圳的探索为例，其也明显面临着某些挑战。一方面，医院未必会配合。纵使新规则内，“医生自由‘走穴’，不需经原单位同意”，但院方定会通过排班、考勤等内部规章横加阻拦；另一方面，职务责任、个人权利难以切割划清。在编医生、合同制医生，角色身份繁杂，一股脑儿拥抱市场，似乎总缺个说法。同时，诸如如何应对可能发生的医疗风险，如何解决公益性和个人收入等等问题，都需要配套的制度协调规范。

“制定新规，放开医师多点执业”，绝非是个孤立动作。说到底，唯有医院的用人机制完成现代性改造，统一以合同制约束雇佣双方关系，医生走穴兼职，才可获得更多的可行性。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/0901/730963.shtml