【案例】推广“尊严死”引发的思考

 

【百姓心声案例】

【事件简介】

“北京生前预嘱推广协会”成立：让病患“尊严死”

当重病患者处于无意识状态时，其家属和医生是选择通过医疗器械维持生命？还是选择放弃治疗，让患者有尊严地死亡？

经北京市民政局审查批准、今年６月成立的“北京生前预嘱推广协会”３１日举行座谈会，来自高校、医院和科研机构的２０余位专家学者探讨如何推广“生前预嘱”，从而实现“尊严死”和有效缓解医患矛盾。

据该协会秘书长郝新平介绍，“生前预嘱”是指一个人在健康时在该协会的“选择与尊严”网站生前预嘱注册中心注册，说明在不可治愈的伤病末期或临终时，自己需不需要哪种医疗护理，以实现有尊严的死亡。

首都医科大学宣武医院神经外科专家凌锋认为，这个协会成立的价值在于倡导“尊严死”。人活得要有尊严，离世时也要有尊严。“我们应该在意识清醒的时候安排好身后事，提出想法和要求，不至于在意识丧失后任人摆布。”她说。

“从节约医疗卫生资源的角度看，很有必要推广‘生前预嘱’，它既是社会进步的表现，又减轻了患者的痛苦和家属的经济负担。”中华医学会肿瘤专业委员会主任委员顾晋说。

他说“生前预嘱”的推广还需要具体的医学界定标准，相关法律法规的保障和社会文化水平的提高。

清华大学医院副院长王仲认为推广“生前预嘱”可以让老百姓更加科学地认识死亡，消除对自然死亡的恐惧心理。“‘生前预嘱’提倡人终结的过程是有尊严的，这体现了社会进步，但它的推广还需要时间，因为人们从观念上接受它还需要一个过程。”王仲说。

立生前预嘱会不会被医生当作不积极治疗的借口？凌锋认为患者有没有立预嘱和医生是否积极抢救无关。

“医生要基于医学判断决定是否继续治疗，此外，家属的情感因素也需要被纳入考虑中。如果医生认为患者可救，而家属认为不可救，那么无论患者有没有生前预嘱医生也不可再继续救助；如果医生认为患者没救了，而家属认为必须救，那么家属的想法也是没用的，因为必须要尊重科学事实。”她说。

在谈到“尊严死”和“安乐死”的区别时，郝新平说尊严死是遵循患者在生前预嘱里填写的愿望，尊重患者对离世方式的愿望和自主选择的尊严，是自然死亡，是不违法的；而安乐死是通过打针、吃药等方式加速患者死亡。

 

“尊严死”说法易误导

一个生命就要走到尽头的人，可以依自己意识清醒时订立的“生前预嘱”，拒绝接受气管插管、心脏电击、心内注射等急救措施，主动结束可能出现的单纯依赖生命支持系统维持的毫无质量的生命状态……

媒体报道了北京成立生前预嘱推广协会向公众普及和推广使用“生前预嘱”，以及“尊严死”的概念，此消息引发高度关注。针对公众关心的何种情况下可执行患者的生前预嘱、医生是否应当遵守患者的生前预嘱、面对临终者的生前预嘱和极力要求救治的家属，医生该如何做出选择等问题，京华时报记者专访了医学、法律和伦理学专家进行深度剖析。

法学专家

医生不应因执行预嘱败诉

陈志华：现任北京市律师协会民法专业委员会主任，中华全国律师协会民法委员会委员，中国卫生法学会常务理事，北京市人大常委会立法咨询专家等职。

京华时报：“生前预嘱”合法吗？

陈志华：生前预嘱系外来概念，其英文原文是“LivingWill”，意即“生命遗嘱”。是指立此遗嘱者在其意识清楚时签署的，就其处于生命末期时是否需要采用生命支持手段或其他延缓生命的医疗措施的事先说明。

我认为，根据我国现有法律规定，生前预嘱是合法的。我国《侵权责任法》第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。根据该条规定的意思表示可以反推：如果患者或其近亲属有明确的“意见”，即法律上所说的意思表示，则医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。此为立法的立法本意，即充分尊重患者本人的意愿，尽管这种对意愿的尊重有时可能会引发与伦理、道德、传统习惯等的冲突。

京华时报：我国当前没有《自然死亡法》的情况下，推行生前预嘱有哪些障碍？是否和一些法律法规有违背之处？

陈志华：鉴于中国现有法律并未禁止生前预嘱，所以在实施过程中主要障碍来自人们的传统观念或习惯，包括预立遗嘱者及其近亲属、医务人员等。

京华时报：医生是否必须遵守患者签订的生前预嘱？

陈志华：如果我们设定了生前预嘱的合法性，且无相反的证据证明其无效性，则医生应当尊重患者自己的选择。

京华时报：生前预嘱上是否应有医生建议，或者事先寻求法律意见？

陈志华：立预嘱者应当对此类遗嘱的性质有明确的认识。因绝大部分人不是医学和法律专家，故其在预立遗嘱时可以咨询医生或法律专家的意见，以帮助其做出明确的决定。

京华时报：病重和临终时，可能发生的意识障碍或昏迷都会影响患者行使决定权和选择权，如何保证生前预嘱的执行？

陈志华：预立此类遗嘱的目的之一，就是防止在自己因病等原因无法自由表达时无法做出明确的决定。如果患者在此类遗嘱中指定了委托代理人，则医生应当尊重委托代理人代表患者做出的决策。

京华时报：没有《自然死亡法》保护，医生执行患者的生前预嘱是否有被家属起诉的风险？

陈志华：鉴于中国现有法律并未否定此类遗嘱的合法性，因此，即使有患者家属起诉，医生也不应因单纯执行患者的此类遗嘱而败诉。

 

 医学专家: 医疗界认可患者“生前预嘱”

顾晋：全国人大代表，美国外科学院院士，中华医学会肿瘤学会主任委员，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师。

京华时报：我国医疗界是否认可“生前预嘱”？放弃治疗的情况多吗？

顾晋：放弃治疗的不多，不管是家属还是患者本人多是要求积极抢救的。我们认可生前预嘱，如果患者确实是临终状态，家属提出放弃治疗的话，我们会尊重他们的意见。当然如果患者本人在清醒时提出，我们也会尊重。当病情危重治疗无望时，有的人选择使用呼吸机等人工生命支持技术延缓死亡；有的人选择接近自然死亡的方式，追求临终尊严，人们完全可依据个人意愿“自主选择”，但前提是填写“生前预嘱”。

京华时报：如果患者清醒时表示放弃治疗，家属坚持怎么办？

顾晋：那还是要听家属的。

京华时报：如果您遇到签署了生前预嘱的患者，真正执行时是否要请示领导，经会诊最终确定无法救治才会执行？

顾晋：目前确实还没遇到这种情况（病危的家属出示生前预嘱），所以程序问题没法回答。

京华时报：如何判定患者已“不可治愈”？

顾晋：一般来说，癌症晚期病人、植物人、脑死亡患者都是“不可治愈”的，医学上对这个没有太大质疑，如果患者或家属没有提出放弃治疗，医生会竭尽全力进行救治，不可治愈和临终状态时很少有奇迹出现，当然这个概念的判定和医生经验也有关系。

京华时报：“生命支持系统”包括什么？使用该系统的患者是怎样的状态？

顾晋：包括心肺复苏、气管插管、输液、输血、抗菌素等等治疗，临终前的病人已经无法感知这个世界，勉强治疗能维持的仅仅是没有质量地活着，而不是“生活”。

京华时报：作为一名医生，您认为，是否有必要推行“生前预嘱”？

顾晋：人的一生中，70%的医疗费用在生命的最后阶段，而这个时期的医疗费用相当高，是对医疗资源的浪费，更是对生命尊严的不尊重，但是我国目前的医疗操作规范，即使医生面对的是一个病情危重、完全不可逆转的、身上插满各种管子维持着生命的患者，也不能将管子“说拔就拔”。对此，医生们也很纠结，拔了，违反规范；不拔，病人家属付不起医疗费用。如果患者生前预嘱的话，这个问题会比较好沟通和解决。

伦理专家：“尊严死”说法不是很合适

睢素利：北京协和医学院社科系副教授、中国医学科学院生命伦理学研究中心研究人员。

京华时报：有生前预嘱不用呼吸机维持生命的患者，在生命最后关头由谁“帮助”其实现愿望？

睢素利：有的患者在病危失去意识的时候，完全靠呼吸机维持生命，管子一拔会立即死亡。现实情况是，一些家属因为经济压力要求停止使用呼吸机，但是这个管子由谁来拔，是医务人员面临的决策困境。在目前的现实情况下，我们不建议医生来做最后的“拔管人”，去承担过多的应该由社会来承担的责任。当然这样的医疗行为也不能让患者家属去操作。这种情况下，医生可以做的是让患者以未死亡的状态出院。如果患者签署了生前预嘱，家属又全部尊重其意愿而无异议，那么在其临终时，医生遵照患者意愿“拔管”则可以避免不必要的医疗纠纷。

京华时报：生前预嘱能否真正合法地实现，关键看家属？

睢素利：放弃救治在现实中有很多原因。生前预嘱所涉及的应该是在个人已经完全丧失自主意识的情况下才可能有效。很多家属对久卧在床的亲人是难舍的，既舍不得亲人永远地离去，也实在不忍心看他们饱受身上插满管子、不能自主呼吸的痛苦，或者无法承受巨大的经济压力，而现实中更多的是经济压力。但在最后关头，即使知道病情已经不可逆、仅仅是在维持生命的状态，家属做出“拔掉管子”的决定时，内心也会饱受折磨，家庭成员间也常常有分歧。

如果患者依靠呼吸机维持生命，一旦撤了呼吸机等生命维持系统就会死去的话，这种情况下，如果生前写有生前预嘱，表示如果病情不可逆转，不接受机器维持的话，这时家属知晓患者生前意愿，可以帮助家属更好做出决定，既实现了患者个人的自主权，同时对纠结的内心也是一种平复。需要说明的是，这种情况下，家属的意见是主导地位的。

京华时报：从伦理角度来说，生前预嘱的实现有何瓶颈？

睢素利：最常见的是家属内部意见不统一，虽然关系远近不同，但就夫妻和子女或父母关系来说，很难界定最终听谁的，虽然夫妻关系在法律层面是最亲近的关系，但不排除有的丈夫或妻子盼着对方死后再婚的想法，而天下没有一个父母希望子女死亡的。这就需要确定委托人。

京华时报：是否可以说尊严死是一种人道的死亡？

睢素利：只能说这是一种尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式，但我个人觉得不能用“人道”这个词。有的国家已经立法通过安乐死，安乐死是没有痛苦的死亡，执行条件是苛刻的，患者在死亡时没有任何痛苦。而撤掉呼吸机到死亡的短暂时间，患者无法呼吸，看起来和窒息死亡一样是痛苦的。并且我个人觉得“尊严死”这样的说法也不是很合适。感觉有误解，并且容易造成误导，好像选择立生前预嘱是有尊严的死。那如果不选择的呢？

 

签署生前预嘱可选择“尊严死”是社会进步表现

生前预嘱就是一个人在健康时签署一个文件，说明在不可治愈的伤病末期或临终时，自己需要或不需要哪种医疗护理的指示文件，以实现有尊严的死亡。

开国大将罗瑞卿的女儿罗点点是北京生前预嘱推广协会的常务副理事长，她介绍说，总的嘱咐原则是，如果自己因病或因伤导致身体处于“不可逆转的昏迷状态”、“持续植物状态”或“生命末期”，不管是用何种医疗措施，死亡来临时间都不会超过6个月，而所有的生命支持治疗的作用只是在延长几天寿命而存活毫无质量时，希望停止救治。

尊严死和安乐死有区别

罗点点此前在接受媒体采访时曾介绍，预嘱不同于遗嘱，尊严死也不同于安乐死。

罗点点：遗嘱所说的事情是在死后，所谓的生前预嘱，实际上就是对自己临终时候的所有事情的安排。尊严死不是法律意义上的安乐死。

罗点点介绍，安乐死是一种积极的致死行为，而"尊严死"是人在身体健康时从容地考虑和安排自己的身后事，是要在符合病人本人意愿的情况下，让病人在尽可能的舒适和按照自己的意愿实现尊严的情况下，以一种更自然的方式离开世界，适用于各种年龄，它能帮助家人了解病人本身无法表达的想法，可以随时改变或终止。而且"生前预嘱起作用的时间一定是由医生来决定的"。

罗点点：如果按照自然规律，他离开这个世界的时候，我们却可以给他人工呼吸、人工心跳，病人死亡的时间往往是机器停止的时间，而不是一个真正的自然死亡时间，我们延长的实际上是他的死亡过程。

尊严死入法有先例

其实无论是"尊严死"还是"安乐死"，两者虽然不一样，但是有一个共同点都是为了减轻患者痛苦和家属负担的一种死法。而“尊严死”入法，世界上早有“他山之石”：1976年，美国加州通过了世界上第一个自然死亡法案，之后各州相继制定了同类法律以保障患者的医疗自主权。

在英国，1967年就创立了世界上第一个临终关怀机构，目的是为临终病人提供服务。目前，世界上已有70多个国家和地区建有临终关怀机构。

但对于“尊严死”的立法态度很多国家还比较谨慎。除文化、社会、宗教等国情不同之外，主要还在于承认尊严死，可能会带来的一系列问题。比如可能会导致轻视生命的价值观蔓延、尊严死在实施过程中变相成为安乐死等。

 如何看待尊严死？该如何执行？

北京大学公共卫生学教授宋文质认为，“生前预嘱”从节约医疗卫生资源的角度看，是一种社会进步的表现。

宋文质：它最终的效果能节约很大的医疗卫生资源，从这个角度来看，它对促进社会进步有意义。但是我们国家讲孝道，可能会存在很多问题，但是，越尊重科学、尊重自然，会慢慢地接受起来。在目前的社会经济、医学水平的情况下，遇到问题可以慢慢解决，社会上不应当过分批评，政府也不应当过多干预，法律界也不要给过多的指责。

而北京广衡律师事务所主任、律师赵三平则从法律的角度提出了三方面的思考。

赵三平：首先预嘱中所称的这种状态，什么情况下到了可以接受尊严死的标准，这种状态由谁来界定，怎样去界定不明确。第二，由谁来执行，一般来讲，都应该是他的近亲属、配偶或子女等。但是这种执行，怎样来排除或防止恶意执行预嘱的情况。并且，立预嘱人在达到尊严死的标准的时候，是不是还想放弃生命，放弃各种外力的支撑，其实是无从推断的。

对于生前预嘱推广协会的成立，北京市卫生局表示，"生前预嘱"概念在我国并无法律明确支持或禁止，目前尚处民间推广阶段，卫生行政部门将"观察"其效果和发展，并对该协会在法律范畴内的运行进行业务指导和监督管理。

 

探索“尊严死”亟待法律规范

面对根深蒂固的伦理传统，对“尊严死”概念谨慎推行，并给予其严格的“生前预嘱”的约定，是必要的。

“死”是一个“大”得简直让人不敢正视的问题。人最宝贵的东西是生命，生之眷念根深蒂固。民间百姓，即便经历着战乱饥馑甚或妻离子散的苦难，也不会轻易言“死”。向来有“好死不如赖活”“人命大于天”的看法。因此，生命权向来被视为最高权利，受到世界各国最严格的法律保护。

但是，从我们的文化传统看，也存在着“舍生取义”“重诺轻死”等另一种价值取向。这种价值的核心是“尊严”。

文明的发展倾向于达成以下新的共识：衡量幸福的，不是生命的长度，而是生命的质量。潜在的推论是：当生命失去了质量时，生命长度的意义便需要重新衡量。即便如此，以生存为内核的平民生命观，与以尊严为内核的知识分子生命价值观，绝对没有高低之分。但也因此，“尊严死”应该获得与“生”一样的权利。

对普通人来说，死亡也许过于遥远；而对那些ICU病房里已经失去行动甚至思维能力、毫无复原希望的病人来说，身体被切开插满导管，承受着心脏电击、大量灌药、因心肺复苏术带来的肋骨断裂的痛苦，每天都大量重复发生。一方面是病人的“生不如死”“求死不能”，另一方面是家属在伦理和现实痛苦中饱受煎熬。

因此，普及和推广“尊严死”的概念，其实兼具了文化和现实的土壤。需要强调的是，“尊严死”是“对没有任何恢复希望的临终患者或植物人停止单纯依赖生命支持系统维持的毫无质量的生命状态”，并不同于“安乐死”。后者是“在医生协助下的自杀，目的是为了结束进入临终状态患者的痛苦”。

尽管单从维护生命尊严的角度，二者的区别似乎仅在于程度，但在目前法律的层面，却有合法与否的区别。即便法律没有禁止，面对“死”这样严肃的大事，面对根深蒂固的伦理传统，对“尊严死”概念谨慎推行，并给予其严格的“生前预嘱”的约定，是必要的。解决了理念问题，如何规范执行程序、如何处理可能出现的伦理问题等，则是相对容易的实践问题。

【启示与思考】

生命是可贵的，只要有一线希望，就要拯救生命，这是一条铁的基本原则，必须得到遵守和贯彻。尽管如此，我们不得不承认，有些人在生命的尽头受尽了“折磨”，自己处于昏迷无知的状态，不得不依靠生命系统来支撑，身上插满了各种“管子”，亲属看着都心痛。尽管医生费了九牛二虎之力，但生命最终还会悄悄地逝去，生命系统只是了延长了“生命体”存活的时间，无法将其恢复到生命正常状态。而在此期间，“生命拥有者”毫无质量而言，本人浑然不觉，医院为此消耗掉大量的资源，家属的钱包也悄然瘪去，精神倍受折磨。面对这样的格局，如果生命拥有者有重新选择的权利，他也许不想“痛苦”地生下去，可能会选择有尊严地死去更解脱，这不仅是自己的解脱，也是对医院、对亲属的解脱。

讨论“尊严死”是一个沉重的话题，尽管沉重，但不能回避。实际上，人一出生就已经走向了不可恢复的死亡之路，只是人们不愿意认真地面对。无论人多么伟大，都会走向生命的尽头，在即将结束一生的时候，是有尊严地死去，还是插满管子走下去，这是一个大问题，生者在明白的时候有个合理的安排，即是对自己一生画一个漂亮的句号，也是对亲人和社会的交代和尊重。“尊严死”其实是为生命圆满地结束添彩，值得尊重、欣赏和推广。

实践“尊严死”更重要的是亲人的选择。即便是生命拥有者办理了“生前预嘱”等系列文件，但在生命的尽头他无能为力，要靠亲人的执行才能实践他的愿望。但实际上，亲人不会轻易地选择放弃生命，哪怕只有一线的希望都尽可能的采取措施去拯救，生命支持系统作为最后一根稻草不会轻易地放弃。亲人这样的选择有他的理由，因为有很深的感情，不愿亲人早日离去，尽力地抢救，即便没有夺回生命，心中也不存在遗憾。同时“尽力抢救”也避免了他人对其“有病不给治”“舍不得钱”的指责。

当然，值得注意的是,囿于我国法律、伦理和文化传统等因素的影响,“生前预嘱”并未得到公众的普遍认可。特别是我国虽然没有明确的法律规定禁止公民选择“尊严死”,但也没有相关法律支持此行为,也就是说“尊严死”处于法律空白状态。这是需要引起关注的问题。

生命终结是不可逆转的。人类再长寿,生命也有走到尽头的时候。随着社会的发展,人们对健康和生命的理念不断变化,我们应该清醒地看到现实中重症病人维持生命所存在的众多难题。谁都渴望生命的延续,但是当生命遭遇不可逆转的“最后时段”时,是加大救治力度,强加给病人呼吸机和心肺复苏等一切治疗手段,还是从人的尊严出发,给病人一个安详、完整的“最后时刻”,这是需要尽快进行法律思考的严肃问题。

目前,民间已经成立了“生前预嘱”推广协会,卫生部门也在积极“观察”事态的进展。但鉴于目前我国没有相关的法律支持,也没有相关司法解释,在倡导“尊严死”方面存在很多的难题和障碍,尤其是在推广过程中,或许会出现一些技术问题、法律问题,为此,有关部门理应针对民间倡导和推广“尊严死”的做法,给予高度关注和积极调研,并尽快完善相关法律,填补这一立法空白。毕竟,只有法律跟进和支持,才能为那些选择“尊严死”的人提供有力的法律依据,也才能够有效保障其生前和身后的一切合法权益。

欢迎继续关注经典案例。

（转载请注明来源：宣讲家网站71.cn，违者必究。）

责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/0905/731700.shtml