【案例】“三无”医院“借壳”骗取医保事件值得警示

 

【全球财经案例】

【事件介绍】

云南“三无”医院是如何“借壳”骗取医保的?

一家既没有医生、也没有护士、甚至连医疗设备也没有的民营医院，借着其他医院的名气得以生存，而且顺利成为州、县级医保定点医疗机构。

在长达５年的时间里，这家连“医院设置的最低标准要求”也达不到的医院，却轻松骗取了州、县两级共１２６万余元的医保统筹基金。

 “三无”医院竟成州级医保定点

位于云南省怒江州的六库王和椎间盘突出骨质增生专科医院，原本就是一家“借壳”医院。

记者了解到，该医院是２００７年沈诵福以昆明王和椎间盘突出骨质增生专科医院院长王和的名义，向卫生、工商部门申请成立的。法定代表人是王和，但实际经营负责人是沈诵福。

据沈诵福事发后供述，“医院由我负责管理，收入是我独立支配的”。“我跟王和有十几年的感情，他给我提供了这样一个平台。”据王和本人回忆，六库王和医院是２００７年他让沈诵福等人拿着自己的材料开办的。“２００７年至今，他总共支付给我药物费１３万元，我从来都没有开过一张处方。”

借用知名医院或医生的名气开设医疗机构，并不是什么稀奇事，真正少见的是，医院没有医生、护士、医疗设备。从２００８年起就在六库王和专科医院打工的何水宅证实，医院经营主要靠按摩、药物熏蒸和售卖王和的口服药。

就是这样一家“借壳”的“三无”医院，沈诵福竟敢于２００７年到怒江州医保中心申报州级定点医疗机构。而更令人难以置信的是，怒江州医保中心主任木培龙，居然在明知六库王和专科医院不具备定点医疗机构条件，缺少必备申报资料的情况下，还是将此事提交局务会正式讨论。据参会人员回忆，木培龙称材料符合申请定点医疗机构的条件，局长提出手续要齐全、证照要完备的要求后表示同意。

就这样，２００７年７月，六库王和专科医院被批准为定点医疗机构。在此后的２００８年至２０１１年，尽管医院的床位数、大型仪器设备、门诊人次、住院人次、收入等相关数据一直都是空白，但还是连续几年顺利地与怒江州医保中心签订了定点医疗机构服务协议。

 

虚报虚开骗取医保基金逾百万

在怒江州卫生局的一次检查中，六库王和专科医院被认为“达不到医院设置的最低标准要求”。为何这样一家医院，却非要往定点医疗机构的名单里“挤”呢？

根据今年５月怒江州中院查明的事实，自成为定点医院后，沈诵福在向怒江州医疗保险基金管理中心报销医疗保险统筹基金的过程中，通过办理虚假住院手续，冒用王和之名开处方签，虚报住院天数，虚开处方药，虚报床位费等方式，骗取州级医疗保险统筹基金６６万余元、县级医疗保险统筹基金５１万余元，其员工何水宅则在其指使下骗取了州、县医疗保险统筹基金８万余元。

到底怎样操作才能如此顺利地骗取巨额医保资金呢？据沈诵福称，来六库王和专科医院就诊的大部分都是机关单位的人，农村人很少，医院没有住院条件，大部分病人都是治疗完就走。医院门口挂着定点医保的牌子，医院会告诉病人可以用医保卡报销治疗费用。报销的方式是医院将病人单位的医保证明、医院处方签、出院证明、地税局的医疗统一发票、病人医保卡的卡号统一拿到州、县医保中心，报销成住院费用。医院从未给病人看过报销单据，只是口头告知。医院为了占便宜，报销时还增加了病人住院的天数、费用。

六库王和专科医院共向两级医保中心报销了５５１人次的治疗费用，警方调查取证了４５６人次。一些证人证明，自己实际治疗的时间和疗程没有王和医院报销的那么长，而且没有开口服药，或者开的口服药没有王和医院报销的那么多，没有住院但王和医院报销的时候还报了床位费等等。

在这样的报销中，木培龙的作用不可小觑。据木培龙供述，六库王和专科医院与州医保中心签订服务协议以来，自２００８年６月起，沈诵福每个月报账时都送他１０００元，大约３０多次。再加上逢年过节，木培龙总共收了沈诵福３．８万元。

骗保医院的“生存之道”

这起案件暴露出的诸多医保管理漏洞引人深思。

事实上，早在２００９年７月，泸水县食品药品监督管理局就因该医院从非法渠道购进药品，对其罚款并没收药品。２０１１年９月，怒江州卫生局更因其达不到医院设置的最低标准，要求其２０１１年１０月至２０１２年４月暂缓校验、其间不得营业。但怒江州医保中心却称不知此事，导致直至２０１２年３月，六库王和专科医院仍在州、县医保中心报销医保费用。

此外，报销医保费用原本有着严格的程序和要求，但在这起案件中竟然演变成一家医院说了算。云南凌云律师事务所律师孙文杰认为，这一方面是由于患者认为医保基金不是“自己的钱”，支付较少的现金就能看病，对此睁只眼闭只眼；一方面，医保中心的审核不严格，在住院天数、药品数量等方面，往往只进行形式上的简单审查。

值得引起注意的是，医保正渐成官员贪腐的高发地带。云南省纪委常委、秘书长杨军介绍，２０１２年，省纪委、省监察厅查办了发生在医疗保险基金管理行业的窝案串案，查处违纪违法干部９人，涉案资金１．５亿元，云南省就业局原局长徐谦、省民政厅原副厅长郝坚峰等都因此“落马”。

对此，云南省纪委相关部门负责人认为，医保是近年来的新事物，监管制度建设方面还不完善。同时，由于患者对规则和细微事项关注度较小，也导致不法人员钻空子。

 

“三无”医院成定点，究竟借了谁的壳？

一家既没有医生、也没有护士、甚至连医疗设备也没有的民营医院，借着其他医院的名气得以生存，而且顺利成为州、县级医保定点医疗机构。在长达5年的时间里，这家连“医院设置的最低标准要求”也达不到的医院，却轻松骗取了州、县两级共126万余元的医保统筹基金。

借用知名医院或医生的名气开设医疗机构，并不是什么稀奇事，真正少见的是，医院没有医生、护士、医疗设备，既然能够在长达5年的时间骗取上百万的医保统筹基金。面对空白的床位数、门诊人次、住院人次、收入等相关数据，如何顺利地与怒江医保中心签订定点医疗机构服务协议，让人很是好奇。

“借壳”的“三无”医院在沈诵福的操作下，可以公然到怒江州医保中心申报州级定点医疗机构。而更令人难以置信的是，怒江州医保中心主任木培龙，居然在明知六库王和专科医院不具备定点医疗机构条件，缺少必备申报资料的情况下，还是将此事提交局务会正式讨论。最简单的理由就是与每次上千元的贿款有关。

漏洞不可掩盖。在2009年，泸水县食品药品监督管理局就因为从该医院非法渠道进购药品，而遭到罚款并没收药品，其次怒江州卫生局更因其达不到医院设置的最低标准，要求其２０１１年１０月至２０１２年４月暂缓校验、其间不得营业，但怒江州医保中心却称不知此事。显而易见的漏洞，没有人能够主动地去发掘，卫生局的大而化之，医保中心的视而不见，让骗保的资金是越来越多。

程序严重破坏。医疗报销作为国家严控的一个方面，有着严格的程序和要求，但在这起案件中竟然演变成一家医院说了算。患者认为医保基金不是“自己的钱”，支付较少的现金就能看病，对此睁只眼闭只眼；其次，医保中心为了彼此的利益，面对空白的数据仅仅是走一个形式，让“四风”中的形式主义得到了显现。

腐败高发地带。云南省在2012年查处了多起涉及医疗保险基金管理行业的窝案串案，违法干部高达9人，厅级干部都遭遇“落马”，上亿元的资金更加证明了医疗腐败成为了一起“新兴”的行业，也让监管之路更加困难，毕竟利益的驱使会让某些干部“知难而上”。

一家空壳的医院可以在5年的时间里生存，“夹缝”有多大，我们不知道，但是想来一定是有了空间，才存在了生存之道。“缝”必须要堵，事必须得查，不能让国家的资金“姓”私。

【启示与思考】

医疗机构违规骗取医保资金的危害毋庸赘言，有关部门查处骗取医保金的“三无“医院，为百姓保住救命钱，无疑是必要的。但是，一家没有医生、没有护士、甚至连医疗设备也没有的民营医院，不仅顺利成为州、县级医保定点医疗机构，而且轻松骗取了州、县两级共126万余元的医保统筹基金。显然不是一个轻松的话题。

从报道来看，怒江州医保中心主任木培龙权力失守、监守自盗，在明知六库王和专科医院不具备定点医疗机构条件，缺少必备申报资料的情况下，将其申报医保定点医院，是“三无“医院骗保得逞的重要原因。但是“三无”医院在长达五年时间里，通过借壳其他医院，材料造假连续通过审核，骗保得逞，令人拍案惊奇。值得注意的是，“三无”医院骗保东窗事发不是医保主管部门人社部门发现，而是当地卫生部门查处的。相关监管制度形同虚设，一道道监管关口成了一推即开的虚掩大门，医保中心主任一手遮天，委实令人深思，相关案件给医保监管制度敲响了警钟。

 

医保资金是百姓的救命钱，医保资金管理、使用本应有十分严格的程序。“三无”医院为何能够违规经营、骗取医保金？在我看来，这除了说明不法分子惟利是图以外，也暴露出医保管理部门的监管漏洞。正因为有关部门对医保定点机构审核与医保资金使用缺乏有力监督，才让不法分子钻了空子。

现实医保生态中，除了“三无”医院骗保得逞这样的极端案例以外，正规医院骗保更是家常便饭。据报道，在贵阳市人社局和卫生局联手开展的“四类医疗机构”专项检查中，137家医疗机构因为存在各种违规骗保行为，被责令整改，占被检查医院的71%。

至于医保卡沦为购物卡，早已见怪不怪。按规定，医保卡只能用来购买基本医疗保险药品，而医保药店却大大方方地把日生活用品摆上医药柜台。应该说，医保卡变成购物卡，有参保人只顾眼前小利益的因素。但是，医保定点药店将医保卡当成了“摇钱树”，医保监管部门同样难辞其咎。

从职责的角度说，医保管理部门应该认真监督医保资金使用，但是由于体制的原因，医保制度先天不足。医保管理部门(一般是人社部门，怒江州就是这种情况)并不是医院与药店的上级，彼此之间没有行政隶属关系。医保管理部门与医院、药店之间只是委托合同关系，医保资金如何使用，由医院与药店说了算。医保管理部门受定点医保医院、医保药店点多面广、人手缺乏及自身管理权限不足等因素的影响，对医保资金使用监管处于一种松散状态。如果医保中心的人监守自盗，医保资金安全更是令人堪忧。

而且现行的医保监管主要是对参保人员的医疗、药品费用进行监督检查，这种监督检查，主要是在医院就诊结束以后，对患者的病史与用药情况进行监督。违规医院可以凭借专业医疗卫生知识，也完全拥有足够的时间从中做手脚，这样的监管制度难免存在滞后性。由于监管工作松散、滞后，又缺乏制度、法律保障，导致医院瞒天过海，挪用、套取医保资金的事情不断发生。至于药店让参保人用医保卡购物，更是缺乏有效监管。即使药店留有购物小票备查，药店也可以偷梁换柱，把生活用品替换成医保药品。而医保部门对此根本没有起到应有的监管作用。延安大学附属医院将医保专项资金，用于支付手机费、招待费、服装费。云南云县天和医院院长伪造病历套取、冒领150万元职工医疗保险费。佛山顺德伦教医院骗取医疗保障金约二百万元人民币。除了“三无”医院骗保以外，媒体报道的一些医保违规案例让人触目惊心。

因此，面对骗保怪现象，相关部门不能止于个案查处，也不能止于追回医保资金。前移医保监管关口，扎紧医保制度篱笆，把权力关进法律制度的笼子，堵住医保漏洞很重要。如果不完善制度设计，加强日常监管，医保资金成“唐僧肉”的问题只会水里按葫芦。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/0918/735166.shtml