【案例】“同种药品，两个身价”是一面镜子

 

【全球财经案例】

【事件介绍】

内地香港同样药品差价上万 专家：以药养医推高药价

最近，因价格等因素，不少内地人开始到香港购买药品。香港西环一家大药房的老板告诉记者，一天销售额有10万港元，其中内地人约占一半。

内地与香港药品价格到底相差多少？原因何在？到香港买药存在哪些风险？如何规避？记者对此进行了采访。

同样规格药品有些可差1万元

在香港铜锣湾骆克道一家大药房，内地来的旅客郑先生想为朋友购买一种治疗乳腺癌的药品——赫赛汀。赫赛汀在内地多数省份并未纳入医保目录，属于患者自费药。

药房售货员报出的价格是港币23000元(约合人民币18400元)。售货员还拿出一本小册子，上边标明了内地的售价，“同样规格的赫赛汀，内地卖人民币25000元。”郑先生说。虽然比内地便宜6000多元人民币，郑先生还是货比三家，发现西环德辅道一家药店报价只有18500港币(约合人民币14800元)。

北京肿瘤医院一位药师告诉记者，440毫克的赫赛汀在北京价格为24500元人民币。

香港西环一家大药房的老板告诉记者，一天销售额有10万港元，其中内地人约占一半。铜锣湾一带的药房，这一比例更高。

内地药品为何比香港贵？

专家认为内地“以药养医”推高药价，香港免税拉低药价

香港医院药剂师学会会长崔俊明认为，香港药价便宜，得益于药厂到患者之间极其精简的销售链，没有中间盘剥。而且政府管理的医院，由医管局采购药品，不能有佣金，公立医院用药费用由政府负担，药品都是原价销售。而内地的药店或医院普遍会有药品加价，以及有明里暗里给医生的佣金，“羊毛出在羊身上”，这些最终都要折入药品售价。所以，药厂定价时还要考虑佣金、层层分销的费用等。

赫赛汀生产企业——上海罗氏制药有限公司一位负责人则解释说，香港实行免税，药价差距主要原因是税率。赫赛汀在内地的销售价格经国家发改委批准同意。

中国医药企业管理协会副会长郭云沛认为，差价源于两方面，一是进口药属于原研药，享有单独定价的权利，即使过了专利保护期，价格也维持在相对高位。二是从关税来说，香港比内地低。

北京大学医学部药事管理教研室史录文教授介绍，进口药品定价一般分为三类：一类是按市场自主定价；一类是单独定价，包括原研药、专利药和独家品种，享受发改委的单独定价权利，赫赛汀就属于此类；一类是实行最高零售限价，一般纳入医保目录，与国内的药品定价方法相同。

 

史录文认为，药品在内地和香港价格不同，除了与经济水平、用药习惯、公众认知度、医生用药习惯有关外，也与内地的药品价格机制有关，药品15%的加成抬高了药品价格。

如何防止进口药物定高价？史录文认为，首先是对药品价格进行国际间比较，对于经济发展水平相近、医保报销体制相同的国家，同种药物的价格应该相近。同时，要加强药物经济学的研究，对照国内相关药品的药价水平，为进口药物制定合理的价格。

香港医生会受药厂影响吗？

公立医院医药分开，医生用药一般不受影响；私家医生可被影响

既然药厂与医生的利益关系是导致内地药价虚高的一个原因，那么香港的药厂和医生之间是什么关系呢？

在香港，药厂也会通过一些方式影响医生。比如，药厂出钱办研讨会，或者请医生出国参观药厂。交通费、食宿费都由药厂负责。“但是，活动必须跟业务有关系，如果是顺道旅游所产生的费用，比如景点入场费等，医生就要自己出钱。”崔俊明介绍，这类研讨会、出国参观，都要通过学会进行，而不是直接联系医生。

“在香港，一是医生都有专业操守，二是他们收入非常高，不大可能为了蝇头小利而违背道德，所以，药厂对医生用药决策的实际影响力并不大。”而且，收受回佣要负刑事责任，一经廉政公署查实，医生的声誉和前程就会毁掉。

但药厂可以影响私家医生，因为没有医药分家，私家医生可以决定用何种药。药厂给私家医生利益，可以通过买10送2的方式，医生卖给病人，则不会有优惠。

香港公立医院如何限制医生开“大处方”、滥用药品呢？

公立医院医药分家，独立的药剂师是防止医生滥开处方的把关人。用药的权力，掌握在医生手中，但是，配药的药剂师要核实处方，指导患者用药。虽然药剂师不会干预医生处方，但对剂量、服用建议等都积极参与。

另外，公立医院内设的药事委员会，会定期检查每种药物的用量是否偏离正常。有了药剂师和药事委员会的把关，医生没法给别人多开药。而且，药房还会定期公布药品使用的重要数据，供各部门检查。崔俊明说，“公布的时候，每个部门的主管都很紧张，害怕一线医生滥用药品。”

到香港买药是最佳选择吗？

香港药店违规卖药不少见，顾客买药有风险

为了赚钱，香港许多药房售货员见不到处方也会卖药给顾客，而且即使违规卖药被抓到，也只是罚款几万块了事。所以，违规卖药并不少见，但风险就要由顾客来担了。

崔俊明分析，内地人来香港买药有三种风险：

首先是售后服务难保障。药物都不是绝对安全的，很多药品在使用一段时间后会发现问题，比如此前发生的塑化剂事件，这时药厂会通知医院回收，医院再通知病人。内地人在香港买药之后，药店完全不知道客户的情况，也就无法跟进售后，即使药品要回收，也难以通知到病人。另外，药店售货员并非专业的药剂师，一些病人必须知道的药品使用信息，比如有的药服完不能开车、不能躺下等，都难以保证准确传达。

其次，在香港买药也可能买到水货或者假货。水货是指通过非正常渠道进入香港市场的药品，比如印度的药品，许多都比香港便宜。虽然水货药本身品质没有问题，但运送过程中有可能受到污染。

最后，香港药店的价格是自由浮动的，尽管总体比内地便宜，但店员很可能提高价格卖给内地人。崔俊明说，“售货员要做生意，如果病人要买甲药，而药店没有，他会介绍乙种药更好，劝说顾客消费。”香港消费者委员会已经接到多宗此类投诉。

崔俊明建议，到香港买药，如果是一般病症买药可找私家医生，这个渠道比药店更安全，因为私家医生一旦被发现卖假药，就面临吊销牌照的处罚，所以极少有人铤而走险。另外，香港对私家医生开处方没有限制，骨科医生也可开眼科药。

如果到药房买药，最好选择在工作时间去，同时要求见驻店药剂师。法律规定，药房必须把药剂师的执业证书摆放在明显位置，这样就能确定谁是药剂师，药剂师也不会冒被吊销牌照的风险卖违规药品。

湾仔骆克道义成药房刘汉豪提醒，严格来说，抗癌类药物大多是需要医生处方才能销售的。消费者要提防印度副厂产品，不要贪便宜买到假药。此外，大部分药房都不会有此类药品存货，需要订购。如药房称有现货，更要分外小心。

 

发改委：税+医院加价+流转费用 致内地进口药价超香港

在9月7日的2013北大卫生经济论坛上，国家发改委价格司副巡视员郭剑英称，在政府管制范围内的300多种外企原创药中，80%的价格确实高于韩国、中国香港、中国台湾，但70%低于欧美和日本。

“香港没有5%的关税和17%的增值税，没有15%的医院加价，流转费用也不会达到20%多，加上这些药价自然会高。”他说。

郭剑英的一席话，不小心揭示了药价高企的秘密。

“中国药价虚高，主要是存在流通环节以及医院的15%的加价；但进口药比国产药只多出5%的关税，增值税的收取与国产药是一样的。”一位药品行业专业人士认为，价格高低关键在于价格制定。进口药虽然是外企生产，但是在中国的销售基本都是中国人在操作，定价时，把所有的成本价、研发成本、流通环节的费用、医院的加价都考虑进去了，而没有真正对一个药品进行科学地评估。

曾经轰动一时的降药价网上显示，奥美拉唑肠溶胶囊出厂价1.69元，零售价17.14元，中间利润914％；克林霉素磷酸酯0.6g出厂价2.7元 ，零售价26.79元 ，中间利润892％；克林霉素磷酸酯0.3g出厂价1.6元，零售价15.75元， 中间利润884％。至于进口药，甲磺酸伊马替尼（格列卫）100mg×120粒胶囊，出厂价7267.5元，市场价是24225元，相差比例为233%。

无论国产药还是进口药，价格虚高已经达到了顶峰。解决药价高的问题也成为当前降低老百姓看病贵的最大问题。

郭剑英介绍，根据现行规定，我国药价管理总的指导思想是政府调控和市场调节相结合，这主要体现在两个方面：一是并非所有药品价格都由政府管，政府管控的只有基本医疗保险报销药物和少数具有垄断性的药品；新药上市后，先由企业自主定价，购销各方根据市场情况确定交易价格，这些药在销售两年后，被证明有疗效、核算经济负担效益后，才可能进入医保报销范围，这时才会有政府最高零售限价。二是政府管控也只是管药品最高零售限价，在此基础上允许企业进行竞争。

“管控药品最高零售限价主要目的是防涨，这与建立药品价格管理体系时面临的市场环境密切相关，当时药品价格存在较快上涨局面。”郭剑英说，原本的制度设计是政府进行最高零售限价管控，然后通过市场招标采购形成市场实际的购销价格。然而现实中，受各种因素影响，尤其是没有实现价量挂钩，以致招标成为二次行政限价，与最高限价功能重叠。

郭剑英认为，随着相关体制机制变化，特别是医保体系的全面建立，药价高与低对患者影响的逐步减弱，药价完全可以由市场形成，前提是制度设计必须科学。而政府管理药价的作用点则主要在于对医保资金使用和支付标准控制，确保医保资金合理使用、效益最大化。

进口药价高，又怨税?

按国家发改委价格司副巡视员郭剑英的观点，进口药价高与国内税收有密切的关系，此观点其实让人有似曾相识之感，原因是过去公众一直批评燃油价格比西方不少国家高，而有关部门的解释总是国内燃油税等税收比有些国家高，然而最近持续曝光的石油系统的腐败案，有些项目投资耗费数十亿元效益低下而无人担责，有些高管每年的年薪千万元依然接受巨额贿赂……这终于让公众大体明白燃油价格为何高!

其实，药价过高问题绝非税收的原因。据8月20日的《南方日报》报道，药价过高首要原因是中间环节层层加码，药品从生产到使用，有着一条很长的链条，涉及厂家、医药代表、医药代理公司、医院、医生以及药品招投标管理等部门和人员。第二个原因是除了中间环节层层加码，造成国内进口药品价格虚高，这是国内药品的定价机制决定的。作为药品流通终端的医院，实行的是药品加成制度，药品成本越高，医院的盈利就越大。第三个原因是商业贿赂是药价虚高的幕后“推手”，流通环节各个审批环节和药品公关贿赂的灰色成分，最终也都加在价格上。业内人士指出，零售价高于出厂价数百倍的药品并不罕见，在巨大的利润 “蛋糕”中，很大一部分是给医院和医生的回扣。

所以说，进口药价过高其实与国产药价过高有同样的原因，那就是销售流通环节掺杂了过多的商业贿赂等销售手段，药价体现的并非供需状况而是公关能力和投入。根据已经披露的信息，葛兰素史克采取直接行贿或赞助项目等形式，向少数医药行业组织、医院、医生等大肆行贿；赛诺菲被曝通过“研究经费”名义，向70多家医院的500余名医生行贿169万元。这一系列“贿赂门”事件，掀开了医药购销“潜规则”的冰山一角。有媒体梳理了近三年来被披露的相关数据，发现其中医药代表用来给医疗系统“做关系”的成本，少则占到药价的5%，多则能达30%以上。

 

就该学学降药价的“香港经验”

看完这个新闻，恐怕不少人都有一个疑问，那就是在香港药房买来的药在内地医院能派得上用场吗？内地医院的“潜规则”是医生尽量开医院采购的药，特别是高价药更是如此。倘若患者拿着自己从外面买的药，医生大可以以安全为由拒绝使用。以此而言，就是能买来便宜药，又能如何？

不过，假如内地的药价也和香港药价一样低，药的功能就是治病，而无须在治病之外，还要承担“养医”的功能，那么在哪买药也许就不会成为问题了。因为药价低，医生开什么药都和自己没有关系，自然就不会在意药是在哪买的。

正如香港医院药剂师学会会长崔俊明所谈论的，内地药价高过香港的原因一是内地“以药养医”的机制推高了药价，二是香港的低关税拉低了进口药价。

先不妨看看香港是如何破除医和药之间的利益关系。在香港，政府管理的公立医院，用药费用都由政府负担，药品都是原价销售。政府拨款给医管局（并不是政府部门，相当于医院管理总部），由医管局统一管理药品的招标采购，在药品采购时也层次分明，比如说，全系统年用量100万以上的药品由医管局集中招标、以量取胜，统一签订两年的采购合同；100万以下、5万以上的药品由医管局谈判确定供应商和采购价上限；如果需要使用新药，各医院只能提出申请，由医管局药物咨询委员会进行审查批准，审核后才能进入招标程序；在采购价格上，医管局会查阅美国、英国等同类产品价格，以作参考。至于香港医生，无论在哪家公立医院，所有医务人员的薪酬都依法按照统一标准执行，医生薪酬与开药多少没有关系。

政府拨款全球采购药品、医院的诊疗服务与药品的招标采购完全分开、医生收入与开药多少完全脱离，医院、药房的药价就是药品的出厂价，也就很容易做到。

反观内地，药品价格分为三种：医院定价、政府指导价、企业自主定价。政府定价的药品在招标过程中，中标价不得高于政府指导价，可奇怪的是，有时恰恰是这个政府指导价高得离谱，成了药价虚高的最大推手。央视曾报道说，一种出厂价仅为15.5元的癌症辅助治疗药物芦笋片，政府指导价被定为136元，是出厂价的近9倍。加上明文规定的15%的药品加成，再经过医药公司、医药代表、医生等环节，最后卖到患者手中的价格竟然高达213元。

因而，要想让内地药价降下来，至少不会和香港药价差得太远，其一，以“团购”的模式降下药价。政府不再主导药品采购，将采购权下放，采购形式可以多样化，可以是多个医院的联合招标采购，也可以是一个大市场用药的招标采购，或者像香港那样委托第三方采购；其二，彻底打破以药养医的模式，取消药品加成，提高诊疗费，让医生收入与药费脱钩；其三，既然进口婴幼儿奶粉的关税都可以由20%降低到5%，那些用来急救以及治疗中必须使用的进口药关税也有必要下调。

当然，所有这些都有一个前提，那就是政府加大医疗投入，让公立医院和医生都无须以卖药提成来生存。

【启示与思考】

香港药价低廉，其实有着极多元的成因。内地媒体与民众，以羡慕嫉妒的眼神全方位打量一番后，难免又是一阵“见贤思齐”的论调。实际上，所谓香港经验并不复杂：其一，奉行医药分离。药厂到患者之间极其精简的销售链，没有中间盘剥。而且政府管理的医院，由医管局采购药品，不能有佣金，公立医院用药费用由政府负担，药品都是原价销售。相比之下，内地的药店或医院普遍会有药品加价，以及有明里暗里给医生的佣金，“羊毛出在羊身上”，这些最终都要折入药品售价。其二，高薪与严惩并行，确保医生坚持操守；其三，就是发育成熟的医院内部制衡机制，以及学会、行业社团的自净自律传统。凡此种种，内地能学几成？

内地模式向香港经验靠拢，无疑横亘着“以药养医”的强力阻隔。于此，纵使近些年来多有痛斥之声，也不乏试点改革之举，却终究收效甚微。只是，就建构更先进的公共医疗体系而言，我们所要做的，又何止废止“医药养医”那么简单呢？

除了“以药养医”导致两地药价差异，在笔者来看,以下两点,或许不容忽视、同样需要反思。

其一是,税负原因。众所周知,长期以来内地商品的税负程度、含税率,不仅远比香港更高,而且与世界许多国家相比也明显偏高。这正像媒体披露的,中国商品中含税是美国的4.17倍,日本的3.76倍,欧盟的2.33倍。这种基本商品税负现实下,即使不考虑“以药养医”因素,内地药价比香港贵60%左右,其实也不值得大惊小怪。

其二,更为重要的还有医保的原因。这突出体现在,我国医保的报销范围还十分有限,报销目录内的大多只是一些常规低价药,而诸如治疗癌症这类重症的保命高价药,则往往不在医保报销范围之内,像上述差价1万元的赫赛汀“在内地多数省份并未纳入医保目录,属于患者自费药”。这正像原卫生部长陈竺也曾坦言的,由于报销目录外用药,“实际报销比例只有50%左右,居民用药费用负担仍然较重”。显然,一旦昂贵的高价药不能充分纳入医保报销范围,不仅会加重患者负担,势必也会极大抑制这类药品的使用销售,导致“物以稀为贵”,并最终形成一种抬高药价的恶性循环。

香港和内地药品之间的价格“剪刀差”，可谓是一面镜子。减低药价，减轻民生负担，需要继续深化医疗体制改革，理顺内地医疗行业的定价机制，打击行业腐败。当然，有些救命药品、保命药品的关税，如有可能，也应该降一降。另外，重新定义医生职业的角色属性，审慎梳理“医疗”在公共事项中的价值排序，医疗体系中贯穿其始终的人文情怀及对生命事业的敬畏，确乎是更值得我们探讨。

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责任编辑：蔡畅

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