【案例】南辕北辙的“精神病指标”应当思

 

【基层执政案例】

【事件介绍】

 

郑州向社区摊派精神病指标：1千人中找出2个重症

从去年10月开始，拥有900多万人口的郑州，一个引发争议的指标任务被层层下发到各个社区的卫生服务中心内。

各个社区的基层医护人员被要求筛查本辖区内的重性精神疾病患者，人数不低于辖区人口总数的2‰。这意味着他们要在1000个人中至少找到2个重性精神病。这个任务被纳入卫生部门对社区医院的考评中，完不成会面临上级的督导。

郑州市卫生局负责宣传的人士告诉南都记者，2‰的指标是根据原卫生部2012年7月6日印发的工作考核评估方案精神制定的，已经低于上面规定的标准。

至今，上述指标已下发一年。9月初，郑州市卫生系统要迎接上级领导的视察，又加大了以量化指标为参照的各种考核。根据南都记者的调查，至少对部分社区来说，重性精神病的统计指标成为了一名不可能完成的任务。正如一个社区医护人员所说，“总不能把没病的写成有病的吧？”

从更大的层面看，全国各地将重性精神病的管理治疗纳入基层疾控体系之后，所面临的问题和隐忧也不容忽视。如何做得更好，不仅仅是卫生系统的难题。

寻找精神病人

去年12月，被认为“不能算是重性精神病人”的韩明(化名)，被作为重性精神病指标的一员，登记在了北林路社区卫生服务中心的患者排查名单中。韩明今年16岁，在家人看来，他显得有些自闭，不爱说话。

社区卫生服务中心的依据是，有居民报告韩明可能患有精神病，他被发现在路上行走的过程中，会突然攻击他人。

当韩明被登记造册之时，一场寻找精神病人的行动正在郑州市区的各个社区展开。其中，邻近郑州北环的北林路社区卫生服务中心负责华北、奥克、汇城等12个社区的登记工作。

根据2012年的统计，这12个社区总人口超过8万，依据千分之二的比例，他们被要求完成筛查登记的重性精神病人数为164人。指标出台的依据是郑州市卫生局的一份文件。2012年9月10日，郑州市卫生局印发了《郑州市2012年重性精神疾病管理治疗项目实施方案》。

该方案的目标包括，进一步完善重性精神疾病管理治疗网络和工作机制。与此前曾实施的管理方案不同，这份印发于9月10日的项目方案中，对筛查进行了量化。其中第三项筛查登记中要求，各县(市、区)累计筛查发现重性精神疾病患者任务数不低于辖区常住人口数的2‰。

在文件的附录中，郑州市下辖的包括郑东新区和航空港区在内的16个县市区，均被分配了任务指标。需要排查的重性精神病人总量是8324人。

 

郑州市金水区卫生系统内部人士提供的资料显示，在郑州市指标分配下去后，金水区在上级分配的1742人的排查指标基础上，对下辖的各个社区按照人口数进行了分配。合计要求39个社区完成2023人的排查任务。任务层层分解到每个居民小区。

金水区还规定，自2012年10月23日起，负责排查的人员在上午9时前将排查日报表以电子表格的形式报疾控中心。

这让片医们感受到了压力。各个社区寻访精神病人的过程并不顺利。北林路社区卫生服务中心为此成立了领导小组，所有的20多名片医被安排深入社区，“逐户排查”。

马培新主管北林路社区卫生服务中心的精神疾病工作。她说，医护人员在负责精神疾病治疗的郑州八院和九院获得了一批病人资料，并以此为据开始排查。结果并不能让他们满意。马培新发现，一些家人在医院治疗时提供了错误的名字和地址。

他们又通过各个社区居委会询问，希望居民能够提供更多的线索，以搜集可能存在的重性精神病人。

按照一份郑州市卫生局提供给南都的《行为异常人员线索调查问题清单》，基层的精神卫生人员需要就11个有关精神状况的问题对社区的一些知情人进行询问。

“当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。”这份工作用表提醒，知情人提供的信息将被保密。

作为基层执行者的马培新发现，获取并核实重症精神病患者的线索非常困难。在上门调查时，有的病人一人独居，无法说清自己的姓名和年龄———这是线索登记表中需要录入的信息。

在文化路社区卫生服务中心，主管护师刘志晓透露，他们还通过下社区义诊搜集资料，甚至会突击筛查。这持续了一两个月的时间，“几乎每天都去。”她说。

在义诊进行时，一些前来咨询的疑似病人会进入到他们的视野。他们会询问是否有残疾证，用来确认是否患有精神病。没有确诊的话，他们会建议病人去郑州市第九医院做检查。

最大的问题是，这次调查意义何在。“有的家属每次都问我们，登记了能有啥救助？”丰产路社区卫生服务中心医生时小琴说，她无法回答这个问题，更无力承诺什么。因此，就有好几个病人无法详细造册随访。

为接近指标凑人数？

刘志晓很幸运，她所在的社区最终登记了约110个重性精神疾病患者的资料。按照要求，这个数字完成了上级分配的重性精神病指标。

未来路社区卫生服务中心下辖7个社区，每个社区配备1组或两组医护人员，一个片医和一个片护为一组。该社区卫生服务中心工作人员张慧芳表示，他们并未感觉到指标的压力。

而在张慧芳单位西北数公里外，林科社区卫生服务中心黄琳琳则在为指标发愁。黄琳琳刚刚接到通知的时候，是在去年10月中旬。林科社区卫生服务中心管理着35398人。金水区分配下来的精神病指标是71人。

“我们中心也立刻采取了行动。”他说。他们从居委会、派出所和医院要到了资料，也通过下社区义诊寻找病人。

 

结果并不理想。最终登记在册的是12个病人，距离71人的目标有很大差距。黄琳琳说，他们找到领导，去金水区疾控中心开证明，用以证明他们确实只有12个精神病人，无法完成71人的指标。

在北林路社区卫生服务中心，排查工作开展后，直到现在，建档登记的一共45人。这与规定指标相差了119人。

45人名单中，16人被登记为在管患者，29人被登记为非在管患者。两者的区别是，前者症状严重，需要定期随访，后者症状轻，建立一个档案，没有具体的去管理。

“基本上每个社区我们都去问了。”北林路社区卫生服务中心主管行政的陈姓负责人说，他们按照金水区下达的实施方案开展工作，并将结果进行了上报。“我们都是按照这个指标尽量找。”她说，有多少算多少，完不成也没办法。

在丰产路社区卫生服务中心，片医时小琴负责的辖区超过3万人，她却只登记了20来个重性精神病患者，这显然与指标任务相差太远。这位年轻医生一周需要坐诊一天，在不坐诊的其他工作日，上午到辖区排查包括精神病在内的各种慢性病人员，下午就回单位整理造册。

“完成不了任务，我们也只能接受考核。”时小琴说，她认为数据的真实性比考核得分更重要。

对重性精神病的调查，也常常让医护人员遭遇白眼。一些人被查出患有或疑患精神疾病，但家属却认为，医护人员侵犯了他们的隐私，并抵触排查。

在北林路社区，医护人员马培新找到一个病人的家庭时，病人的女儿态度并不友善，她质问：“你是怎么知道我父亲有精神病的？”

韩明就是在这轮排查时被登记在册的。马培新找到韩明时，他的父母都不在家。马培新递了一颗糖去哄他，才问到了他的姓名，还拍了照片。

马培新说：“其实他这个病，也不能算是重性精神病。”她认为这可能是小时候脑瘫、智力发育不全或者智障造成的一些问题，多方面原因都有。

南都记者访问了韩明的家人。他的家人承认，他们此前曾带着孩子在郑州八院治疗，孩子被诊断为抑郁症。在马培新这次造访之后，他们接到了两次询问病情的电话。

在马培新的重性精神病的排查档案中，非在管一栏中，还登记了一名空姐。这名病人告诉南都记者，她从飞机舷梯摔下来后伤到了头部，出现了一些精神问题，具体表现为很容易忘事，偶尔会莫名其妙地发呆。在八院接受治疗后比以前好多了，并不影响正常生活。

“但是为了凑人数，我们还是将她写上了。”马培新说。

层层下发的指标压力

精神病指标下发后引发了一些争议。一位基层的卫生服务人员对这个指标表达了不满，“我们社区没有那么多。”

郑州市卫生局负责宣传的人士告诉南都记者，他们之所以规定千分之二的重性精神病指标，也是根据原卫生部制定的工作考核评估方案下发的。

按照原卫生部办公厅2012年7月6日印发的《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》的通知，制定这个评估方案是根据《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008- 2015年)》和《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》，“请结合本地区实际，认真贯彻执行。”

这份考核评估方案规定的考评标准其中之一规定，按照20 12、2013、2014、2015年患者检出率分别达2.5‰、3‰、3.5‰、4‰的要求，每少0 .5‰，东、中、西部省份分别扣4、3、2分。

这个考评标准规定的患者检出率的扣分项目是针对省一级而言。按照这份原卫生部制定的考评办法，考评对象包括卫生行政部门、精防机构和基层医疗卫生机构。在中部省份河南，考核标准下发到郑州，这个规定以地方文件的形式向下规定为2‰，“事实上，我们规定需要查出的精神病人数比上面规定的要少。”这名负责宣传的郑州卫生局人士说。

“文件上定的发病比例太高了。”林科社区卫生服务中心黄琳琳说。金水区经五路社区卫生服务中心主任冯新生认为，所谓发病率，一般是按照人口普查来的，但社区拥有自己的区域差异。他所在的经五路等省委周边的人群情况好点，但有一些城中村的发病率肯定不一样，不能按照量化指标卡死。“完成1.5‰，应该也算完成了任务。”他说。

 

按照卫生系统目前的计划，这些执行中的问题，只能靠执行来解决。河南省卫生厅疾控中心告诉南都记者，郑州市的上述筛查行为，属于“686”工程的一部分。“686”的全称为全国精神疾病救助康复工程，于2012年5月由中国疾控中心启动。河南与中央对接的“686”办公室，则设在位于新乡市的河南省精神病院内，负责人由该院的防治科主任兼任。

在“686”启动后一个月，原卫生部又印发《重性精神疾病信息管理办法》，之后又出台考核评估方案等一系列措施。这些部门规章都是为今年5月1日起实施的《精神卫生法》配套，意图编织一个遍及全国的治疗管理体系。

公开资料显示，中国进行大规模精神疾病流行病学调查有两次，分别在1982年和1993年。据河南省精神病医院一位专家介绍，当年的流调因为缺少必要的技术手段，导致调查结果往往滞后于调查两三年。近20年来，大规模调查的缺位，也使得目前的精神疾病发病率等基础数据，难免存在失真问题。

事实上，在社区医疗服务中，管理治疗重性精神疾病是一项附加的任务。之前，这些患者都跟糖尿病、高血压等慢性病患者归在一起，数目比现在少得多。而在卫生系统推动之后，患者人数开始猛增。冯新生说，他们此前管理的重性精神疾病患者只有几个人，如今他们基本完成了30多人的指标任务。

接受采访的多个社区的医护人员告诉南都记者，收集精神病人的情况一方面是为了定期随访，免费发药并定期检查，此外是为了防止精神病人引发的社会问题。国际上流行的“社区康复”的理念，也被引入现行的管理治疗体系之中。这种理念认为，医护人员应该协助病人融入社区正常的生活，发挥应有的社会角色功能。

然而，现在仅仅是患者人数指标，就让很多片医为难。林路社区卫生服务中心一名负责人告诉南都记者，社区一直强调以预防为主，最好都不要得病。现在按照硬性指标要求，必须达到多少，“总不能非得让我去给你造个病吧。”

精神病法律问题专家黄雪涛律师认为，将硬性指标纳入某种疾病的统计排查中，“很荒诞”，各种量化指标下的治疗，对病人们也并非最重要的。在黄雪涛看来，精神疾病患者多种多样，但大部分都丧失了程度不等的社会功能，对他们的救助治疗，应该从恢复社会功能入手，着眼于社区康复和家庭康复。

在上级卫生部门最新一轮的考核中，黄琳琳所在的丰产路林科社区卫生服务中心仍然没有完成任务，按照文件的规定，这将会被扣分和督导。

新闻跟踪：郑州被指摊派指标寻找精神病人 卫生局：引导非强制

据中国之声《新闻晚高峰》报道，日前有媒体报道：“郑州市卫生局摊派固定指标，强制社区寻找精神病人”。郑州市卫生局10月9日就此做出回复称：进行重性精神病人筛查管理是依据国家卫计委文件进行的，“指标”只是指导性，不是强制性。

近日有媒体报道称郑州市内不少社区医疗服务中心为了完成“指标任务”，“逐户排查”本辖区的精神病人，并进行建档登记。为核实此种说法，记者对郑州市各社区卫生服务中心进行了探访。

马培新是郑州市北林路社区卫生服务中心主管精神疾病工作的负责人，她告诉记者，去年她所在的北林社区服务中心排查出15个精神疾病患者，而她所工作的社区有将近10万人口，显示不足媒体报道的千分之二的标准。在马培新看来，有媒体报道的“郑州规定各辖区筛查发现重性精神疾病患者任务数不低于辖区常住人口数的2‰”的说法并不准确。

马培新：我们现在这个工作都已经结束了。那都是去年的事儿了。我们所做的工作都是疾控中心布置下来的。

记者：今年咱们还继续筛查吗？

马培新：没有。现在就是说现有的在管理。

记者：现在社区有精神疾病的有几个人呢？

马培新：15个人。都已经登记在册了。都已经建档了，纳入管理了已经。

去年郑州市卫生局下发了《郑州市2012年重性精神疾病管理治疗项目实施方案》，提出了按常住人口比例对“重性精神病人进行筛查管理”的指导性指标，也正是因为这一份文件，引起了近日社会的热议。

郑州市卫生局相关负责人表示，设立目标，是为保证基层医疗卫生单位切实负起责任，以更好掌握郑州市重性精神病人的真正的发病情况，提高重性精神病人社区的发现率和管理治疗率，降低重性精神病人肇事、肇祸现象的发生。

 

负责人：指标上下达的任务我们从上级的要求，包括我们文件的规定，都不是强制的指标，而是引导性的指标，便于基层工作人员，在工作中有一个判断。我们会组织相关专家责任人员，社区卫生单位，按底册，逐一进行诊断复核。

记者也了解到，精神病患者及其家属对病情讳莫如深，而社区排查“精神病患者”的工作其实是一项费时费力又不讨好的工作。郑州文丰社区卫生服务中心医生翟建芳坦言，千分之二的目标数字，对基层医疗卫生单位切实负起责任有一定的督促引导作用，但也仅仅是引导和督促。

翟建芳：我们社区筛查出来49人，实际按国家精神病的患病率统计有30多个人再管。有这方面的那啥，但是没有考核扣分。有些他不愿意说，有个孩子考大学没考上，在八院住院好长时间，一直不愿意让我们管理，到现在都没登记。实际筛查时候非常困难，人家不愿意你肯定没法强制啊。

摊派精神病指标究竟犯了什么错？

在评论这样一起事件之前，我们需要了解至少两个基本事实。首先，我国精神病发病人数确实是个庞大数字。新华网2011年6月16日援引中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年初公布的数据指出，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上，重性精神病患人数已超过1600万。郑州市卫生局所称2‰指标低于“上面规定的标准”，后者应该就是以前述数据来确定的。新华网的报道还指出，我国公众对精神疾病的知晓率尚不足五成，就诊率就更低。这就使得精神病人得不到及时治疗和有效管理，病人失控伤人事件屡屡发生；另一方面，这也造成公众对精神病发病人群形成了过当的歧视等排斥情绪，反过来恶化了精神病人治疗恢复的外部环境。

第二个事实则是，政府对精神病患防控的投入长期不足，在许多城市和农村基层的社区管控更是形同虚设。这就让治疗和管理精神病发病人群的责任，悉数转由发病者亲属承担，而许多这样的家庭并无足够财力和相应的约束能力。精神病人失控伤人的诸多事件中，都存在这方面的原因。

基于上述两个基本事实，可以认为，郑州市卫生局按照上级卫生部门的要求，部署下辖各区、街道、社区开展重性精神疾病患者筛查，这项工作的执行落实也很到位，本是一件值得称道的事情。只有卫生部门和专业的医疗机构了解重性精神疾病患者的发布情况、各起病例的具体发病状况，才可能对应的做好医疗管理资源的投放，并最终让精神病人纳入治疗管理，减少相关的伤人悲剧事件发生。

郑州市卫生局对这项工作的部署落实方式却是极其荒谬的。国家有关部门调查得出“重性精神病患人数已超过1600万”的数据，是就全国总的重度病患人数得出的相加结果，并不是指每个省份的重度病患数据就是总数据除以省份数的平均值。精神病发病人数、重度病患人数及其分布情况，与人口分布也不存在相关关系。完全可能出现某个省、某个城市发病人数特别多，相邻城市发病和重度病患人数相对很少的现实情况。具体就郑州市来说，每个区县、街道和社区的发病率肯定也不会雷同。郑州市卫生局下达的各小区常住人口2‰的重度病患指标，不仅会让一些小区“找不齐”、“凑不满”指标，无法完成考核要求；而且也可能让其他一些小区形成漏报。

郑州市卫生局的决策思路体现出非常明显的“平均数”思维。在总量得到确定情况下，“平均数”思维和方法可以带来极高的执行效率，却不可避免出现严重偏差。无论在自然界，还是社会秩序之中，甚至计算机、互联网领域的差错出现概率，都会反映出幂律分布的特点，随机性强，呈离散型失衡分布，很难出现完美的均衡分布。平均数思维和方法因此显得毫无意义。即以地震、台风、洪水等自然灾害为例，“百年一遇”并不意味着在某一年发生灾害后，剩下的99年内都不再存在风险；恰恰相反，单次灾害后的灾害风险更有可能调高。

如果将一个地方的精神病人发病情况作为一项社会风险来评估，决不能先入为主的套用平均数这样的懒汉方法，而必须保证筛查工作的人力投入，做好数据复查等审核工作，以确保获得真实的筛查数据。政府部门应对其他方面的社会风险、自然灾害风险问题，也需遵从风险定律，求真务实，而不能试图走捷径。

 

【启示与思考】

国家对精神病患者的调查的目的是帮助和救治精神病患者，而调查不能违背事实，违背事实的调查便成了造假行为。正如精神病法律问题专家黄雪涛律师所言，精神疾病患者多种多样，但大部分都丧失了程度不等的社会功能，对他们的救助治疗，应该从恢复社会功能入手，着眼于社区康复和家庭康复。

进行大规模精神疾病流行病学调查，了解辖区重性精神疾病患者现状，显然有助于对精神疾病患者的治疗，也为社区医护人员日后的定期随访、免费发药和定期检查提供了依据。要完善精神病人的管理体制、康复机制，避免精神病人成为社会问题，掌握精神病人的现实情况显然是必不可少的第一步。

但开展重性精神疾病患者筛查登记，不能搞一刀切，更不能搞摊派和乱下指标。且不说筛查发现重性精神疾病患者任务数不低于辖区常住人口数的2‰的规定是否有科学依据，就算这一指标低于一般认为的重性精神疾病患者占全国总人口比例，也不能想当然的作为硬指标发文。因为精神分裂症等重性精神疾病患者发病并无明显的规律可循，有些地方也许重性精神疾病患者会多一些，有些则可能较少甚至根本没有。“一刀切”的量化指标，严重脱离社会现实。重性精神病患者，绝不可能按照人口2‰平均分布，具体数字是多少，得通过扎实调查、科学诊断、客观统计来确定，而不能拍脑袋、想当然。凭一纸文件说多少就多少，到处都是一个标准衡量，这无疑是一种典型的形式主义、官僚主义作风。

类似的量化指标，在官方的工作中并不少见，罚款指标、破案指标、计生指标、捐助指标、死人火化指标……各种雷人的指标层出不穷，而这往往又导致各种乱执法乱违法，死人火化指标催生出了“尸体倒卖”，破案指标间接导致冤假错案，精神病指标又形成了为人诟病的“被精神病”现象。数据统计者疲于奔命，有时不得不闭门造车，于是又造成数据注水，可信度大打折扣。

机械式摊派指标必然导致，下面的执行者凭着想当然的态度去统计去调查，罔顾现实的复杂性与多样性。现实问题与统计数据两张皮，最终的结果只能是自欺欺人。要想统计出科学合理的数据为工作做参考，类似摊派精神病指标式的“行政病”该先治。

取消“精神病指标”固然容易，但如何转变管理思路，创新管理方式，为精神病患者提供更为人性化的公共服务，显然还有许多问题需要破解。从更大层面看，全国各地将重性精神病患者的管理治疗纳入基层疾控体系，需要有效对接和充分融入，为患者编织充满尊重、理解、关爱的权益网络。这不只是郑州一地的乱象，也不仅仅是卫生系统面临的难题，而是一个牵涉面甚广的社会课题。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/1017/739732.shtml