【案例】手术一半发现工具拿错，如此“意外”不发生为妙

 

【百姓心声案例】

【事件介绍】

医生手术进行一半发现工具拿错 病人在床等3小时

10月29日，患者朱红英在丹阳市中医院做手术，不承想，手术进行到一半时，医生发现事先准备好的工具不匹配，临时派人到常州去取。朱红英在等了约3个小时、加注两次麻药后才重新手术。虽然手术成功，但朱红英和他的家人希望，院方就手术“意外”道歉并给予相应补偿，医院则否认存在过错。

手术回顾

手术开始了，工具不配套

今年1月1日，朱红英骑电瓶车下班途中摔倒，导致右小腿骨折。1月中旬，她在丹阳中医院植入钢板和钢钉。今年10月，朱红英决定将钢板和钢钉取出。手术于10月29日9点半开始。

提起手术过程，她仍心有余悸。朱红英说，这种手术一般两个小时左右就能完成。手术开始后，医生先是把植入右腿外侧的钢钉取出，“医生说取钢钉比较难，钢板相对好取”，没想到，医生准备的螺丝刀，和植入右小腿内侧钢板的螺丝不匹配，而钢板是常州生产的，要去常州拿工具。当时的时间是上午11点。

朱红英当时能做的，就是躺在手术台上静静地等待。“中途麻药药效过了，脚趾头有点反应了，在12点多和下午1点多一共加推了两次麻药。”

后来，配套的螺丝刀从常州送到了手术室，中断的手术继续进行。下午两点半，钢板终于被取出，手术结束。这时，距她被送进手术室已过去5个小时。

患者说法

多等3个小时，要赔偿

10月30日下午，在丹阳市中医药骨伤科病房，记者见到了朱红英。

朱红英表示，她在手术台上干等了3个小时左右。她和丈夫都认为，医生在手术前准备不充分，希望医院能向他们道歉，并给予一定的精神损失费。

手术后，朱红英的丈夫刘先生也向医院投诉，“院方多次跟我们打招呼，意思是不会造成什么后果”。

 

院方回应

特殊状况，没过错

丹阳市中医院宣传科主任顾红祥对记者说，手术过程中确实出现了手术工具不匹配的情况。他解释说，去年丹阳市中医院共有4家医疗器械供应商，今年4月压缩为两家，而今年1月植入朱红英体内的钢板的供应商，恰恰没有中标，跟医院停止了合作。

至于患方提出院方准备不充分、存在过错的质疑，丹阳市中医院副院长盛国庆并不认可。他表示，为了这次手术，院方提前准备了3套工具，可没想到所有的工具都不符合朱红英体内钢板的螺丝尺寸，这种情况很特殊。盛国庆同时指出，这个手术过程曲折，但结果是好的。对于朱红英的诉求，盛国庆未给予正面回应。他认为，患方有异议可以向丹阳市卫生局、丹阳市医患纠纷人民调解委员会反映，由第三方调解处理。

医生手术拿错工具 如此过错岂容否认？

值得我们注意的是，患者朱红英体内的钢板也是在丹阳市中医院植入的。那么同一家医院，同一个患者，同一个病症的手术，医院拿错工具，就明显是不可原谅甚至是不可思议的失误。至少，医院在履行相关职务和工作时，是存在不少问题的。比如在此前的植入手术中，对患者体内钢板的螺丝尺寸是否进行详细记录？再次手术时，是否需要先查明相关登记资料？如果院方没有这样的登记，那无疑是巨大的工作漏洞，如果有，则也明显是院方工作的失误。

当然，我们并非不允许存在任何失误。事实上医院的类似失误和过错也并不少，比如此前就有“男子月经不调”、“女子前列腺炎”等医疗怪现象。问题的关键在于，发现失误之后，医院本该有一个积极的应对之策，并因为自己的失误而给患者造成的不必要的麻烦、伤害等一个说法、一个道歉，或者给予相应补偿。然后而反思失误，汲取教训，进行必要的改进。然而遗憾的是，患者在手术台上苦等了3个小时的工具，还加注了两次麻药，医院在回应时竟然轻描淡写，将责任推给“特殊情况”：相应的医疗器械供应商跟医院停止了合作。呜呼，供应商合不合作，那是医院的事情，拜托别让患者承担不合作的后果行吧？！

医生上了手术台，用刀划开了患者的身体肌肤，结果却发现拿错了工具。这无异于语文老师上课时拿了数字教案，厨师烧红了油发现没有锅铲，军人上了战场发现本该拿枪却拿了烧火棍……如此过错，岂容医院空口白牙地否认？否认又难道不是没有责任感的表现吗？否认就可以避免类似的过错不再出现吗？

看来，一些医院等医者的责任感提升之路，还有很远很远！

医院"淡定"比手术"意外"更可怕

应该说，手术做到一半，因事先准备好的工具不匹配，导致患者加注了两次麻药，苦等了3个小时，是一次非常可怕的“意外”。幸亏这名患者做的是从腿中取出钢板和钢钉手术，如果做的是心脏搭桥手术，医生发现支架不匹配，患者还能等3个小时吗？可见，手术前医生准备错了工具，医生可以等人去外地取新工具，但患者的生命却等不起。

不可否认，手术中才发现准备错了工具，是一次明显的责任事故。然而，出了这么大的差错，当事医院却没有一点后怕和自责的感觉，除了庆幸“这个手术过程曲折，但结果是好的”之外，对患者和家属没有一丝儿的歉意，特别是对医生的过错表现出如此的淡定和坦然，令人胆寒。

 

客观地讲，医生在手术过程中，偶尔出现一次失误，在所难免。即便是如此，医生也应该谨慎对待，尽量做到不出差错，特别是要避免因自己工作疏忽大意出错。事实上，医生准备错了工具，已经属于一次比较严重的责任事故了，尽管这起责任事故，未能酿成医疗事故，但毕竟给患者的身心造成了一定的伤害。因此，当事医生至少应该向患者和家属道歉，求得他们的谅解；同时，医院应主动向患者承认错误，给予适当的经济补偿，并对失责医生进行严肃处理。显然，当事医院和医生面对责任事故的态度，令人无法容忍。

要知道，态度决定细节，而细节决定成败。首先，当事医生态度不端，工作疏忽大意，才会出错。继而，出了差错，医院既不表示歉意，又不主动检讨错误，一副无所谓的态度。殊不知，医院和医生抱有这种不负责任的态度，难免下次还会犯同样的错误。可见，当事医生对责任事故表现出漠然视之的态度，比这起责任事故本身更可怕。

而在此前，各地医疗纠纷不断，医患关系紧张，甚至暴力侵医案件频发，人们一味地把责任推在患者身上，并发出了“医不过二代”的哀叹。殊不知，据调查显示，近两年来，北京市医疗纠纷人民调解委员会办结的3400余件案件中，半数医疗纠纷医院存在过失。因此，在构建和谐社会，综合国力日益增强，医疗水平日益提高的今天，一些医院因责任缺失引发医疗纠纷，等于自毁医患关系，值得卫生部门和医疗机构深刻反省。

【启示与思考】

治病救人是医生的天职，医生在看病，确诊、开药、输液和手术中容不得半点马虎，要把所有可能发生的意外都考虑全面，做好各种应急预案，然而患者朱红英在手术进行一半时，医生发现事先准备好的工具不匹配，发生这样的事情，是何等的荒唐，何等的可悲。院方给出的解释是今年1月植入朱红英体内的钢板的供应商，恰恰没有中标，跟医院停止了合作，这样的解释不能服众，解铃还需系铃人，即便这家供应商没有中标，但是院方也应该考虑到患者拿出钢板同样需要这个型号的工具，可以说明医生手术前没有做好充分的准备，没有仔细查看以往病例，工作态度马虎，对患者极度不负责，有违医德。 

至于患方提出院方准备不充分、存在过错的质疑，院方相关负责人并不认可。他表示，为了这次手术，院方提前准备了3套工具，可没想到所有的工具都不符合朱红英体内钢板的螺丝尺寸，这种情况很特殊。院方在出了这样的事情，没有主动承认错误，坦然面对，深刻反思，安抚患者和家属，而是采用推脱责任的方式来掩饰错误，逃避谴责，为自己找借口，这样的做法不但患者家属不能信服，连大众都为之鸣冤。

这样的事故，希望作为医院和医院的医生们能从中吸取深刻的教训，提高医务工作者职业道德，对患者，多一些考虑，多一些预案，不留死角。对供应商进行全面梳理，供应器材全面清点，对于终止合作的供应商相关器械，器材的后续工作做到无缝对接，避免再次发生此类事件。希望这样的“意外”不发生为好。

欢迎继续关注经典案例。

（转载请注明来源：宣讲家网站71.cn，违者必究。）

责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/1112/745166.shtml