【案例】医保基金“钱多到花不出去”的问题需解决

 

【百姓心声案例】

【事件介绍】

全国医保结余7644亿花不出 专家建议降低起付线

12月2日，有媒体报道称我国医保基金每年有大量结余，钱多到花不出去。有官员建议，医疗保障制度需要转变理念，减少结余，提高报销比例。

北京市人社部门一位相关负责人2日表示，北京市并不存在医保基金结余过多以至于花不出去的问题。全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授则提出，统一提高报销比例的做法其实很难做到，建议政府部门降低老年人起付线，更多利用商业保险解决大病花费过高等问题。

媒体报道

医保结余花不出去官员建议增报销比

报道称，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。专家指出，目前我国医保基金的结余比例已经远高于发达国家控制在10%以下的水平。北京市卫生局副局长雷海潮在近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。而据了解，由人社部管理的城镇基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险)一直存在钱“花不出去”的现状，每年都有大量结余。

有专家指出，医保基金使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。如果结余量较高，不仅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。但从实际情况看，目前基金的结余比例已经远高于发达国家控制在10%以下的水平。

“医保基金结余率如此高是不正常的，资金没有用来解决看病难、看病贵的问题。”雷海潮表示，医疗保障制度需要转变理念，减少结余，提高报销比例，逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担；此外，应该提高基金统筹管理层级，做大风险池。

北京现状

报销高退休人群大没有结余过多问题

12月2日北京人社部门的一位相关负责人介绍称，目前医保基金结余过多以至于花不出去的问题，在北京市并不存在。不仅如此，北京市的医保基金结余还要略低于国家规定的结余最适宜范畴，但要高于结余最低风险下限的警戒线。

这位负责人介绍，北京市医保基金结余不算太多，与北京市医保报销等待遇水平较高，以及退休人群较大等因素有关。由于连年来北京市一直在出台上述医保方面提高待遇或扩大报销范围的政策，而北京市老龄化日趋严重，不缴费的退休职工不断增加，都使得医保基金的支出力度不断加大。

 

专家观点

可降低老人起付线增加报销药品种类

全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁教授在接受京华时报记者采访时表示，目前各地医保基金结余不平衡的问题其实很突出，统一提高报销比例的做法其实很难做到。她建议，我国政府部门可考虑降低老年人的起付线，同时更多利用商业保险解决大病花费过高等问题。

孙洁认为，近年来，我国已经将更多的大病纳入到医保报销范畴，虽然目前我国医保结余总额不小，可实际上还有些地区不光没有结余，还有缺口问题。而这与各地报销水平、财政补贴力度、基金统筹调剂层次低等多种因素有关。普遍来看，都是职工医保结余较多，而居民医保和新农合的结余偏少。她提出，受困于结余额差异过大等因素，统一提高报销比例的做法其实并不现实，建议政府部门抓住重点，针对老年人是看病花费多花费贵的主要人群，可适度降低老年人门诊和住院的起付线。同时根据医保保基本的特性，继续扩大医保药品的报销目录。

“另一方面，可借鉴居民医保个人和财政共同掏钱的模式，在有条件的地区，由政府出资一点个人花费一点，鼓励个人购买商业保险，解决大病花费过高的问题。”孙洁说。

网友热议医保结余"花不出去" 支付原则过于谨慎

《经济参考报》2日报道，北京市卫生局副局长雷海潮在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上。有专家指出，从实际情况看，目前基金结余比例已经远高于发达国家控制在10%以下的水平。

一方面是参保者抱怨报销比例低，另一方面却有大量医保基金处于“沉睡”状态，网民认为，应完善医保基金使用制度，避免出现民众看病负担重而医保基金却“花不出去”的现象。有网民提出，应该好好规划，提高资金使用效率，把钱用在刀刃上。

使用效率偏低

“一边钱多得花不了，一边对老百姓医保抠得要死。”网民“窗外的曙光”抱怨道。不少网民认为，报销比例偏低是医保结余率居高不下的重要原因。

“这报销比例如何确定，俺至今都弄不明白！反正家人住了几次院，所交押金，最后能拿回的最多也不过35%左右，这好像跟能报销65%有差距吧？”网民“杜杜鹅”说。另有网民反映，农村居民医疗支出负担更重。

对此，有网民指出，事实上，中国的医保报销比例并不算低。据媒体报道，国家卫生计生委体制改革司副司长、国务院医改办政策组负责人傅卫表示，到2015年，城镇居民医保、新农合政策范围内的住院报销比例将达到75%左右，门诊统筹也将覆盖所有地区，相应的支付比例会提高到50%以上。

“关键在于资金使用效率低，没能让患者实实在在地感受到报销比例提高带来的实惠。”网民“jocy洁”说。

 

支付原则过于谨慎

除了医保基金使用效率不高外，有网民指出，过于谨慎的支付原则也导致医保基金结余过高。据悉，我国医疗保险费的支付原则是“以收定支、略有结余”，医保支付费率是根据这个原则确定的。

网民“迷途山涧”指出，受这种不合理原则的影响，一旦某地的医保基金预计某财政年度要出现透支，它就会在一个财政年度末减少甚至停止向医保定点医疗机构支付应报销的医药费。这样一来，医保定点医院原先垫资向患者提供医疗服务产生的医药费账目就会打折扣。医疗机构只能通过多向患者推荐自费项目来消化由此带来的损失。

确定合理结余率

针对我国医保很多不完善之处，网民建议，一方面，应不断扩大医保覆盖面、提高各类医保报销水平，提高资金使用效率，把钱花在刀刃上。

“结余多是好事，不要随意说提高普通病和一般门诊的报销比例，应该好好规划如何加大和提高特殊病、大病的范围和报销比例。有钱用在刀刃上，这样可以防止再出现因病致贫的现象。”网民“大嘴大舌头”说。

另一方面，网民称，应该调整医保基金过于谨慎的收支运行原则，确定一个和国际接轨的合理结余率。

网民“Chenyouzhun”指出，医保的原则是收支平衡，略有节余，但受单基数制约，各地退休人数不断增加，应对老龄化社会，解决办法应调整为双基数征收，量入为出，现收现支，稍作结余，在年度间做好平衡。

“医保高结余”亟须调整管理导向

虽然结余问题年年谈，结果不但没有得到缓解，数量反倒不断增递以至于达到了7644亿元之巨。总而言之，支付力不足，报销比例过低，医保经费使用效率过低是结余不断增加的重要原因。

对于医保资金的使用，时下绝大多数地方采取的是“总额控制”医保付费方式。由当地政府医保经办机构，根据当年当地医保筹资水平，并参照各定点医院前一年或数年实际发生的医保费用，为各定点医院预定全年的医保费用控制总额，同时要求各定点医院在一个年度内必须完成一定的总工作量，如门诊人次、住院人次。在这种情况下，就会出现“入院再出院”的情况，一方面是很多病人的医保费用达到限额之后，就会被强制出院再办一次入院手续；另一方面，则是医院以医保费用使用完毕，而拒绝接诊医保病人。除此之外，医院为了合理控制和分配医保资金，往往会在治疗过程中，尽量不使用报销范围的药品而让患者自费，导致“看病贵”的问题得不到解决。

一边是医保筹资水平低，一边又是医保结余高，这显然是一种不正常的现象。对于医保结余率，世界各国大多以医保10%的结余率和商业医保10%左右的风险提留金作为惯例，国内年均高达20%的结余率显然过高。对此，原中纪委常委、监察部副部长屈万祥曾表示，医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造了机会。“老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，违规使用医保基金的行为还屡禁不止”。由此看来，转变管理思维，从根本上解决结余过高的积弊已成当务之急。

 

时下“医保高结余”的根本问题，表现上是属于管理方式出了问题，其实质上是管理方向出现了偏差。时下的管理取向更多是基于“以权力为中心”，是围绕如何方便管理者自身而进行的制度安排，而不是以“以权利为中心”进行的规则设计。无论是“大病限额”还是“总额控制”，在管理方式上简单易行，但在使用效率上却十分低效，甚至存在医保基金的大量流失和大量结余并存的现象，使得百姓的医保水平难以获得保障。

解决“医保高结余”的出路在于提高报销比例，使医保的保障水平得到提高。但根本上还在于如何提高其使用效率，让大病者和弱势者得到保障，让有限的资源用在关键处。医保资金的管理，既是技术上的要求，更是导向上的调整。只有实现由“管理者为主”向“被管理者为主”，才能实现真正可期的前景。

提高统筹层次，降低医保结余

从各国的经验看，社会医保基金不宜结余过多，实现当年的收支平衡，这是基本原则。公开资料显示，自1999年至今，除了2010年，全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。目前，中国医保基金结余比例，已远高于欧美发达国家10%以下的水平。也就是说，无论从结余率还是结余总金额看，中国城镇医保基金结余都过多高、过多。

而如果医保基金结余过多，要么是医保基金收入过多，要么是报销比例过低。前者加重个人和企业负担，也包括加重政府的医疗补贴；后者让患者掏了过多的钱看病，实际也是加重公众的经济负担。不仅如此，如果结余过多，结余基金的管理是个问题。一反面医保基金要面临贬值的风险，保值增值是个难题，另一发面也滋生腐败的温床。

特别值得一说的是，中国目前的医保报销方式，很大程度造成了穷人看病获得的医疗报销较少，高收入居民从现有医保体系中获益更多。《新世纪》周刊曾报道，2011年，中国人均年收入1万元以下的低收入居民，医保报销只有73元；人均收入2万-3万元的中等收入居民，人均报销315元；而人均收入30万-100万元和100万元以上的高收入居民，人均报销金额分别为1545元和1308元，是低收入居民的20倍左右。

造成这个现象的原因，主要是因为当下医保报销起点偏高、报销比例偏低，中低收入人群要么被阻挡在报销门槛之外，要么因为无法支付更多的医疗费用，而放弃治疗或降低治疗标准，因此获得的报销自然就较低。相反，中高收入人群，因为其支付能力较强，相应获得的医疗报销也就更多。但即便如此，因为报销起点偏高、报销比例偏低，中高收入家庭患者，自身支付的医疗费用其实也偏高。

简单说就是，目前的报销起点和比例，对所有人群其实都是不利的。如果简单从全国的数据看，医保结余如此之多，完全可以降低报销起点、提高报销比例，但其实并不是这么简单。因为中国各地区医保结余状况显著不同，省市之间、县区之间医保基金充足率大不相同。譬如，青壮年劳动力较多、经济发达地区，医保基金收入较多，结余往往也较多；大量劳动力外出务工、经济欠发达地区，其医保基金收入也较少，加之常住人口中，中老年人比例较高，医保基金支出比例也更高，因此结余往往就更少，甚至可能是空账运转、“负债”运转。

由于历史和其他原因，目前中国除了四个直辖市外，省为单位的医保基金统筹基本没建立起来，甚至有些地区地级市一级统筹都未实现，以县区一级统筹为主。省市内部，各县区医保基金收入不均衡、结余状况差别也很大，富的县区不愿意帮助穷的，宁愿结余也不愿意进行统筹支付。在这样的情况下，如果贸然提高报销比例、降低报销门槛，就会出现大量经济较落后地区医保基金亏空。

综上所述，要降低医保结余，第一步必须提高医保基金统筹层次，尽快实现省为单位统筹，只有这样，各地才有能力提高报销比例、降低报销门槛。在此基础上，可以利用结余的城镇医保基金，调剂用于城乡居民医保，以同步提高城镇职工、城乡居民医保统筹层次和报销比例，降低报销门槛，惠及所有人。长远考虑，当逐步建立全国统一的城乡基本医疗体系。以此为基础，根据缴费基数，通过商业医疗保险等，区别对待不同人群的医疗报销比例和额度。

 

【启示与思考】

一边是老百姓看病难、看病贵，一边是医保基金“钱多到花不出去”，这既令人匪夷所思，又让人惊诧莫名。国家设立医保基金，目的就是要解决老百姓看病难、看病贵的问题，而医保基金出现如今“钱多到花不出去”的状况，不仅背离设立医保基金的初衷，而且说明医保基金的管理和使用都存在问题。

不可否认，从全国深化医改以来，随着基本医疗保障制度的建设加快推进，医保的保障水平在不断提高。比如，各级政府对城镇居民医保和新农合的补助标准从2008年的人均80元提高到了2013年的280元。尽管如此，如何唤醒处于“沉睡”状态的大量的医保基金，当务之急是加强结余的医保基金的管理和使用。

解决医保基金“钱多到花不出去”的问题，其实不需要费太多的脑筋。第一，只须转变理念，减少结余，提高报销比例，逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。第二，提高基金统筹管理层级，做大风险池。第三，加大门诊统筹的覆盖面，提高相应的支付比例。

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，深化医药卫生体制改革，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。解决医保基金“钱多到花不出去”的问题，既是贯彻三中全会精神的务实举动，更是解决百姓看病贵、看病难的切身利益问题。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/1210/750049.shtml