【案例】重塑“用药原则” 恒定医疗价值观的展示

 

【百姓心声案例】

【事件介绍】

卫计委发布10合理用药信息 保健食品不能替代药品

国家卫生计生委12月10日上午召开例行新闻发布会，介绍合理用药主题宣传活动和流动人口卫生计生基本公共服务均等化试点工作有关情况。国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人姚宏文表示，为保证合理用药知识的科学性和权威性，减少虚假、错误信息误导公众，结合公众在合理用药方面的主要误区，国家为计生委联合相关部门，组织药学、临床医学、健康教育等领域权威专家，制定了合理用药10条核心信息。

公众需要了解和掌握的基本知识和技能，共有10条，分别是：

（一）合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。

（二）用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。

（三）购买药品要到合法的医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。

（四）阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医生。

（五）处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。

（六）任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。

（七）孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

（八）药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效；谨防儿童及精神异常者接触，一旦误服、误用，及时携带药品及包装就医。

（九）接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。

（十）保健食品不能替代药品。

姚宏文指出，除了这十条核心信息外，还组织专家编写了核心信息释义，也一并发给大家。我们正在根据核心信息设计宣传材料模板，开发标准化讲座课件，组织拍摄系列科教片，编写系列科普读物，以供各地、各机构使用。

 

卫计委合理用药十大原则更应说给医生听

卫计委提出的“合理用药十大原则”，是一次医疗常识普及，出发点甚好。而在公众医疗常识匮乏的境况下，这样的常识普及，更像是“及时雨”。对于这样的“合理用药原则”，说给公众听，自然能提高公众的医疗素养，但这还远远不够。为何？因为在很多情况下，公众对用药的选择，并不取决于自己，而取决于医生。从很客观的角度来说，当前不少医生的治病原则，似乎并不符合卫计委这个“用药原则”，所以，这个“用药原则”不仅要说给公众听，更要说给医生听。

正如中国科协的调查数据显示，公众的医疗素养的确不够高—86.7%的被调查者曾有自我药疗经历；在服药过程中，69.7%的人曾随意增减疗程或自行更换药物；在孩子生病后，近30%的家长自作主张给孩子服用减量的成人药品或抗生素，有时还是多品种联合用药。面对这样的尴尬现实，必须发问的是，为何公众会不遵医嘱呢？会把医生的话当耳边风呢？这说到底，是公众用行动投给医生的不信任票。

这个世界上，没有无缘无故的爱，自然也就没有无缘无故的“不信任”。公众不相信“医嘱”，原因是多方面的，而最为重要的一点，则是一些医生缺乏必要的医德。譬如，有人腿部受伤却给其手部做B超，这样不负责任的医生，偶尔还是会被媒体曝光，立马便会引起公众对医德的大讨论；譬如，过度医疗的问题，在“以药养医”的境况下，一些医生往往会给患者开一大堆药；再如输液依赖、机器看病的问题，很多去过医院的人都有这样的经验，你和医生聊不上几句，大多时间是在排队和面对各种医疗器械。当医生看病没有人情味，甚至一些医生还丧失了医德，公众如何对这个群体投出“信任票”呢？

这样的说法，并非空穴来风，现实中各种大师骗子横行，也是很好的佐证。正因为现实中看病难、看病贵，去医院遭遇冷落、服务态度差等现实问题，才给了李一、张悟本这些“大师”们生存的空间。

从这个角度来说，要谈合理用药原则，必先解决医德问题。毕竟，如果医生都不过度医疗、依赖输液、依赖器械，有医德了，即便没有卫计委“合理用药十大原则”的常识普及，公众也会在与医生的接触中获得这些医疗常识。当医生的医德树立起来了，谈合理用药原则便成了一个伪命题。自然，一些医生的医德沦丧，也与这背后“以药养医”的制度设置有关，那便要继续推进医疗改革向深水区迈进，更要敢于啃利益方的硬骨头，如此才能解决当前的顽疾。

用药“十大原则”要广而告之

由国家卫计委联合其他部门来发布这样的用药指导性信息，在权威性上无疑是毋庸置疑的，作为公众完全可以打消心中的疑虑，在今后买药服药的过程中，只要严格按照这“十大原则”来执行即可。但是现在还有一个问题，那就是用药“十大原则”公布以后，如何才能被更多的公众顺利看到并接受。虽然卫计委的“十大原则”可以通过网络和报纸等媒体广而告之，但毕竟不是每个人都会碰巧在某天通过网络、报纸等媒体看到这“十大原则”的。

为了让用药“十大原则”在更大的范围内广而告之，卫计委不能只满足于发布信息，还应该要求全国各地各级医疗主管部门、医疗机构，采取切实有效的措施，把用药“十大原则”直接告知前来看病拿药患者，这样不但更有针对性，而且也更有传播效率。比如说，医院除了在显著位置张贴用药“十大原则”之外，还可以把“十大原则”印制在卡片上，小纸片上，在患者去医院药房开药的时候，随药品一起附送给患者。而对于社会上的私人诊所、农村地区的医务室等等，也应该提出同样的要求。

 

与此同时我们还应该看到，对于这十大用药原则，仅靠患者自己的注意还远远不够，因为在很多时候，用什么药，如何用药，不是患者自己能够说了算的，而是由医院和医生说了算。比如“十大原则”第一条就是“优先使用基本药物”。可到底什么是基本药物，为什么要优先使用基本药物，患者既不知情，也没有发言权，决定权掌握在医院和医生的手里。

而在很多时候，医生为了“提成”，奖金，为了完成“任务”；医院为了创收，为了利润，就很可能在具体诊疗活动中和“十大原则”背道而驰，不是优先用基本药物，而是优先用价格贵、利润高的药物；不是能口服不肌注，能肌注不输液，而是什么利润高就选择什么。这也就决定了，卫计委的用药“十大原则”，对公众来说要广而告之，但是对医疗机构和医护人员来说，却应该是硬性要求，并且要建立完善的监督管理和考核体制，避免医院“强行卖药”，引导医生“合理用药”。

【启示与思考】

合理用药宣传日久，然问题始终无以得到解决，究其原因，在于医疗逐利之下患者成了敛财的工具，医院和医生为了追求高经济效益，便采取用好药，用贵药，用大剂量药，而违背了最基本的医学常识。医务从业者未能自我控制合理用药行为，自然也无法对患者进行指导。恰恰相反的是，他们往往极力倡导用好药，多用药，反倒成了药物滥用的强大推手。而这一点，与国外的同行形成了强大的反差。

十大用药原则之前，网友或不胜惊诧或黯然唏嘘，那些曾经在医学院中被拳拳教诲的常识，为何就异化成了现实医疗领域里的过度医疗？而在今天的个体求医体验中，还能否经常性地创造廉价医治的佳话？无数的人在困惑，然而无可回避的是，我们正在步入一个不理性用药的年代。仅以十大用药原则中的“能肌注不输液”为例，关于我国已成输液大国的报道就曾多次出现。有公开数据显示，2011年我国大输液市场容量在100亿瓶(袋)以上，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远高于国际上人均2.5—3.3瓶的水平。畸高的数字已远非触目惊心可以形容。

倘若再加以梳理，我们同样会发现，医卫行业主管者对“能肌注不输液”之类的慎重用药取向加以强调，此回早已不是“非同寻常”的第一次。强调为何总在重复？口水会消磨掉公众的热情，也会让其劝诫的功能大打折扣。较之过度输液现象的挥之难去，除了少数患者对输液功效的欠科学认知，进而形成的依赖心理，围观者多会习惯性地谈起各类医院里的“以药养医”机制。正因为医院运行过度市场化、医生待遇过度市场化，所以药费就会成为不少医院的重要收入来源。当药品附加上大量赢利的追求，那么过度用药与非合理用药就会顺理成章地出现。

以上的逻辑与认知当然没有问题，言必谈利益也是一个经济社会中的常见剪影，但以更务实的视角来观察，对“以药养医”机制的执拗纠偏，就真会是不合理用药的破解之道吗？如人所知，要去除“以药养医”机制，需要的是进一步明确公立医院的公益属性，并构建起合理的医生收入构成体系。但它们都注定不会是可以轻易抵达的目标，中间尤其有着太多的利益关系亟待剥离，充满着过多的风险与不确定性。泛泛的对“以药养医”的抨击，对医疗机构的合理用药自觉，它看似是找寻到了最刚性的约束，实际上也是在将其推向了另一个不确定的未来。

审视不合理用药现象，察之于本质，它其实只是种专业信息不对称的结果。因为医生有着天然的专业优势，所以他可以对普通患者过度用药，与开出大处方。如此来分析，重塑“用药原则”最应该回到务实的赋权立场。换言之，即要增加患者自身的博弈能力，以此来弥补专业不足。这里的患者当然是一个模糊指代。有专家指出，在如今医保报销比例越来越大的情况下，医保机构已是公民医疗费用的重要承担者。它不仅具备代表患者的资格，也具备与不合理用药和大处方现象对抗的能力。如何来提升医保机构的保护功用，让患者利益不可侵犯，迫在眉睫。

强调用药十大核心信息，这可以视为一次恒定医疗价值观的展示，至少它让社会重新关注到该领域里的现实沉疴。但既为沉疴，就理当有着如影随形的改造—医疗用药如何重回医人与慎微的合理边界？十大用药原则在引发不同人们的块垒，如果宏观的机制改造暂时不可完成，有一个方向就应该是确定无疑的：努力让患者成为那个具备不可低估其博弈能力的人。如此，药品才不会负荷上太多的功用与诉求。等待国家卫计委对此相关的后续举措面世。

实现合理用药，需要从管教结合上着力，一要加强教育，提高医生的职业道德和操守，使得医疗指导和规范得以回归，医生治疗方案更科学，用药更合理；二要强化宣传，使患者应学习和掌握一些医学常识，增强自我防范和保护能力。但更重要的是，必须加强医疗指南和指导，加强监督管理，加大惩治力度，并通过持续的医疗改革，不断健全医疗机构补偿机制，切断医生和药物挂钩的利益之“手”，从制度上消除药物滥用空间。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2013/1226/752679.shtml