【案例】为“大病医保扩容”点个赞！

 

【中国梦想案例】

【事件介绍】

国务院医改办：大病保险试点6月底前覆盖全国

大病保险试点6月底前覆盖全国

2月8日，记者从国务院医改办获悉，国家卫生计生委发布《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，通知指出，尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

国家卫生计生委提出，已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

试点将建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、社保、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。通知要求尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年5月底前出台有关文件并报国务院医改办和有关主管部门备案。

通知要求各地控制不合理医疗行为和费用。加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

通知还鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

据了解，截至2013年底，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。

名词解释

城乡居民大病保险

是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人群大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

 

推行大病保险应监督保险机构履行责任

从已经试点大病保险的情况看，通过对城镇居民医保和新农合参保人中的大病患者“二次报销”,弥补了城镇医保和新农合补偿之不足，起到了进一步减轻医疗负担的作用。但在实施过程中也出现了一些新情况，需要在全面推广时加以解决。

比如，去年年底，下乡调研时，乡镇民政工作人员向我反应农民大病保险遇到一个情况--保险公司对跨年度的住院费用不予报销。比如：某患者2012年12月份入院，所发生的医疗费用在2013年1月出院时结算，新农合给予跨年度结算，但保险公司的大病保险却不予报销，理由是2013年才实施大病保险，跨年度的费用用混在一起，无法结算。而患者认为，一次住院不是刻意要跨年度，所发生的费用也包括2013年度，不予报销不合理。开始，以为是个别问题，没大注意，又走了几个乡镇，情况都是如此。

这里存在着制度设计上的漏洞和执行上的偏差。大病保险尽管是商业保险公司操作，商业保险公司要讲效益，但不是商业保险公司自行运作的一般性险种，而是国家从政府角度进行的一种社会保障方式的制度安排。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展大病保险工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。其社会保障意义远远大于经济利益。既然是保障性制度安排，就应该突出其社会效应。

不可否认，保险公司在计算报销（赔付）以投保时间以内为准，从前面说到的案例看，2013年实施大病保险，在报销上肯定要从2013年1月1日算起，2012年的费用不予报销，也有充足的理由。但2012年住院跨到2013年出院，不是故意要讨政策的巧，而是治疗的需要，是现实发生的，这些患者同样应该有享受大病保险的权利。我觉得，至少应该考虑发生在2013年内的医疗费用如何参与大病保险报销。

从操作层面看，要解决大病保险跨年度报销问题，应该从两个方面着手：一方面，保险公司应该从患者利益着想，对跨年度住院费用，时间上按年度分为两块，对跨入下一年的部分应给予合理的报销，让患者享受到大病保险政策。另一方面，在2013年与2014年再出现跨年医疗费用时，只要居民2014年继续投新农合或医保，大病保险就应顺沿报销，这样才能进一步放大保障效用。

跨年度报销问题，只是大病保险制度实施过程中的一个情况，以全面推广时恐怕还会出现一些新的情况，这就需要政府和保险机构都应该认真研究并制定相应措施，使大病保险这个好的制度，在减轻城乡居民医疗负担，保障基本医疗权益上，充分发挥好制度的效应。

大病医保全覆盖不可遗忘“罕见病”

新年伊始，国家卫计委就下发要求6月底前大病保险试点全覆盖的通知，可谓是实实在在的“春消息”。即便只是从媒体报道的通知内容来看，它也可圈可点。譬如通知明确提出，“将建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、社保、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制”——由此可见试点推进之决心和协调力度。譬如在提及“一站式”即时结算之外，通知还提及建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督——可以预见，透明将为大病医保制度增加更多民生成色。

大病保险试点全覆盖在推进，曾经的因病一夜返贫的现象必将大大地减少，这催人击掌。可正如新闻所披露的，大病保险工作实施方案仍然是由各省份来制定，所以虽然有着“通知”宏观指导，但有一些问题还是必须提请关注，它们事实上在以往也被重复地讨论过。大病医保在扩容，但其政策制定应该更灵活，大病医保的认定在顾及病种之外，还需兼顾实际的医疗费用。主管部门在鼓励商业保险机构参与到大病医保的支付、结算中来，此时也须强调政府部门的相关配套责任。尤为重要的是，大病医保全覆盖切不可遗忘“罕见病”。

 

所谓“罕见病”，通常的解释是，它又称“孤儿病”，指盛行率低、少见的疾病，世卫组织将罕见病定义为患病人数占总人口的0.65%～1%之间的疾病或病变。我国的罕见病患者数以千万计，他们往往就存在于我们身边，常见的病症就有“成骨不全症”(民间又称“瓷娃娃”)、地中海贫血症等等。庞大的患病人群存在于现实之中，然而另一方面，大多数罕见病既无药可治，少数病症就算可以医治，缘于国内药厂常常不生产对症药物，患者也只能依赖于昂贵的国外进口药。身患罕见病者，往往不是“等死”，就是因为昂贵的治疗费用倾家荡产。

在一个医疗保障日益完善的社会里，没有谁应该因为疾病而倾家荡产。如何对罕见病患者伸出援手？相比于一些欧美发达国家对它有相对完善的法律保障，我国的系列社会救助基本上还处于空白。正因如此，当下最应该从医保制度上来发力。客观地说，将罕见病救治纳入大病医保范畴势在必行。一些罕见病虽不致命，但缘于巨大的治疗费用，事实上已成为个体者的“大病”。而说到大病医保试点的全覆盖，在实现区域上全覆盖的同时，也必然要实现对所有“大病”病种的全覆盖。由是观之，将罕见病患者纳入大病医保试点的范畴，理当成自觉举动。“大病保险试点6月底前覆盖全国”——医疗保障在提速，但在速度之外，勿忘对所有因病而困顿者的关注。无力医治的悲剧不能再出现，这要求医保改革能够有切实的改变。切实的改变意味着无遗漏，也意味着要与民间的呼吁和无力感相对接。大多数罕见病患者都是一个家庭的灾难，是依靠个体努力无法得以救治的“大病”，这恰是民间哀声的一部分。在相关省份已出台的试点方案中，我不知道它们有无对罕见病的救助内容，但我希望接下来各地的大病保险试点方案中能有对此的救助。唯有制度性的眷顾，方能慰藉那数量以至千万的绝望心灵。

大病保险全覆盖尚存四道坎 合理定价成难题

大病医保推行一年半以来，已有近30个省市地区陆续出台大病医保方案，尽管全面试点大病医保是众民所盼，但现实中也面临着诸多难点。

首先是对大病的明确界定。南开大学经济学院保险经济与政策研究中心主任朱铭来接受北京商报记者采访时指出，目前所谓“大病”只是个模糊说法，并无准确的概念，卫生部门与社保部门对其界定并不一致，目前六部委约定是根据费用支出占比来确定是否报销，因此只有明确统一大病医保的报销范围才能更好的落实。

与此同时，合理定价成为推行大病医保的一大难题，只有合理定价、合理确定报销比例才能使大病医保长期可持续的发展。事实上，我国不同地区对大病医保推行力度不尽相同，一些中西部地区的试点就卡在筹资标准的确定环节。据业内人士介绍，筹资标准在执行大病医保制度中是一个关键指标，关系到起付线、报销水平以及后期大病保险整体运行效果。

此外，大病保险的风险共担机制缺失也是导致其很难全覆盖的原因之一。国务院医改办原副主任徐善长指出，六部委指导意见和保监会的实施细则为保险公司的盈亏画了一道线，超过盈亏临界点的部分，或纳入资金池或由政府弥补。

朱铭来对此也表示，因大病医保实行保本微利原则，如何保证其收支平衡将成为重要课题，这需要统一建立科学化管理机制。各地可每年进行年度总结考评机制，从而评估基金的运营情况以及指标体系，并据此对大病医保方案进行调整。

值得一提的是，该通知还鼓励商业保险机构为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务。目前在外务工人员参保地在其户籍地，若一旦发生大病医疗费用，需回参保地才能报销。如何在诊疗地就能实时报销而不用回到参保地，成了大病保险建设中需要完善的重要内容。

 

【启示与思考】

从城乡居民大病保险试点的性质来看，属于政府针对弱势群体提供的增值公共服务。此前，尽管新农合和城镇居民医保得到了大面积的覆盖，但是并未完全触及“看病难”的关键地带。城乡弱势群体对于大病的抗衡能力仍然普遍较弱，因病致贫、因病返贫的现象在局部有所抬头，甚至出现了自己实施手术的情况。城乡居民大病保险，其承办方式是政府利用新农合和城镇居民医保结余资金向商业保险机构采购大病保险，既体现了政府的兜底责任，也可有效盘活存量资金用于该用的地方，对于那些资金短缺的地区，中央财政可以代为支付。这样，弱势群体大病就诊就获得了长期的和相对稳定的财源。

城乡居民大病保险试点的启动，还发出了强调城乡基本民生均等化的强烈政策信号。此前，刚刚启动了城乡养老保险的初步统一进程。尽管城乡养老保险的统一只是将目前养老保险体系的五轨并行整合成了四轨，距离民意期待尚有差距，但毕竟是在制度层面号中了基本民生的脉。可以相信，今后，一系列旨在推动民生均等的改革之举还将出台。在渐进节奏中，调整民生资源向合理化方向分配，往往最有效率。

值得肯定的还有，城乡居民大病保险试点中包含了较之以往更多的市场化思维。公共医疗领域的改革，如何取得令群众满意的效果，是医改的主要命题。此前，较多的考量是矫正已存在的问题。但从根本来看，公共医疗的症结在于市场化因素太少导致的服务短缺。同时，现有的医疗保险支付手段，因为过于强调面的普及，以及储蓄化特征明显，无法成为大病治疗的有效支付手段。即使处在更强大医疗保险体系中的群体，同样可能被大病所困。如果强调彻底的福利主义让政府买单，显然不切实际。新的试点，让保险公司发挥更重要的支付平台作用，打通了大病保险的脉络，在政府主持下购买不可预知的大病风险后，人们有权利享受报销权。这样也为引入社会资金进入公共医疗体系提供了广阔平台。

基本民生的改革难度，在于既要考虑政府责任也要考虑如何引入市场化力量。全面推开城乡居民大病保险试点，将进一步提供先行经验。类似的试点，在其他民生领域，也不妨尽快展开。民生服务的每一步优化，都会带来实实在在的公共服务的升级。

大病治疗出现的异地、跨区域治疗的几率更高，民众对于“一站式”异地结算的需求，也更强烈。而现今条件下，异地结算难等问题仍然存在，这直接影响到大病医保的保障质量。此次国务院医改办也要求商业保险机构要利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务。这方面，仍需要各地在和商业保险机构合作的过程中，加强对于商业机构的监管，提升保险的效率和服务水平。

大病医疗保险的目的是为了规避城乡居民因病致贫的社会现象，它实质上是一项服务性的民生工程。明晰这一点，要求各地政府在落实过程中，必须将大病居民和家庭的核心利益摆在第一位，在保障范围上，尽量应保尽保，在保障标准上，花费越高，报销比例也应越高，在报销手续上，应做到怎么便民怎么来。以此审视，尽快实现大病医保的全覆盖，并加速大病医保的“提质”，才能真正提升大病医保这一善政的含金量。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2014/0219/759196.shtml