以社会创新来解决老有所养: 社区照顾的愿景和实现路径

 

摘要: 当前，社区照顾作为社会化养老的重心已形成共识，这一共识需要具体化为社区养老的愿景。在展现了多功能社区照顾的前台要素和结构，并由此讨论了供求结构以及服务短缺的原因之后，文章着重论述了支撑在愿景背后的两个系列的协调机制和社会创新：其一是在社区一级构建协调机制来搞好社区照顾的规范化流程、专业化配置和养老资源的整合；其二是社区外部的政策和市场环境，并落地到行业协会和市一级的政策协调，形成研究、规划、培训的互动平台。“老有所养”作为中国梦的重要构成，在很大程度上可以通过社区养老照顾的社会创新来一步一步地得以实现。

关键词：老龄化 社区照顾 资源整合 老有所养 社会创新

一 社会化养老的重心与社区照顾的愿景

(一) 共识已经形成：社区照顾作为社会化养老的重心

目前，中国老年人口已逾2亿。与此同时，人口老化过程中高龄、空巢和失能老人的数量持续增长，加上老年人在医疗方面的人均支出是年轻人和中年人的6到8倍，日益庞大的老年群体对养老财政、福利和医疗资源带来了空前的压力。

2013年9月24日发布的《北京2012年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》中的数据显示，北京60岁及以上户籍老年人口已达262.9万，占全市总人口的比例已达20.3%，较2011年新增15万老人，平均每天增加至少400名老人。其中，80岁以上户籍老年人口42.6万人，在2011年的基础上增加了4万人，占到全市户籍人口的3.3%。 此外，“相比全国的老龄化趋势，北京市的老龄化现象更加凸显与严峻，60岁及65岁占比分别高出6个和5个百分点。” 预计到2015年和2020年，全市老年人口将分别达到360万和450万，分别占总人口的17．6％和20％，人口老龄化形势将更为严峻。

为应对老龄化带来的种种难题，2013年发布的《国务院关于加快养老服务业发展的若干意见》指出，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。养老服务产品更加丰富，市场机制不断完善，养老服务业持续健康发展。” 民政部的“十二五”规划也指出了社区养老服务的重要性。一些大城市例如北京已提出了注重社区养老服务的9064方案，即“90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构”。

由此可见，在中国社区养老和居家养老（确切地说是“专业化社区照顾支持的居家养老”）作为解决老有所养的主要方案，已经形成共识。近年来，北京市委市政府高度重视老龄化问题：针对老年人居家养老服务的需求，不断推出为老惠老的政策和措施，以此推动老年福利由补缺型向普惠型的转变。例如，建立了政府服务购买机制，改变了传统福利供给和递送模式。基于福利养老金、高龄津贴等以现金形式进行补贴的制度设计，北京市政府于2010年1月1日起实施了由老年人（残疾人）向市场购买服务式的居家养老（助残）券服务制度。又例如，通过在社区建立养老（助残）餐桌并增加养老床位的提供、在全市乡镇、街道配备社区养老（助残）无障碍服务车等途径加大了社区为老服务的投入。此外，基于信息化平台，北京市社区服务平台开通了96156系列服务热线为老人提供精神心理咨询，并启动了主要由“小帮手”电子服务器、“小帮手”社区自助缴费信息机和社区信息发布系统三大项目构成的“小帮手”社区便民服务工程，为老人在社区的日常生活提供了便利。

此外，有关北京市老年需求的多次调查也显示，多数老年人倾向于就近获得照顾服务，并希望能够提供多样化的照顾产品。例如，北京市的一项研究报告表明，将近一半的老年人希望未来能够在居住地附近配备老年大学与日间照料中心等设施。 北京市老年人口心理健康及需求状况调查（2012-2013）也显示，90%的老年人希望社区可以提供心理健康公益讲座、心理健康检查、配备专业心理疏导员、建设“休闲室”等精神关怀服务；其中低龄老人（60-69岁）对社区提供精神关怀的期望最高。

由以上讨论可见，“一个以保障高龄、独居、空巢、失能和低收入老人为重点，依托专业化的服务组织，为老年人提供生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健等服务的居家养老服务体系正在建立的过程之中。”

当然，上述共识的形成说明了社会对养老照顾服务的关注度正在升温，说明了搞好社区养老的重要性和若干特点。不过，无论是政府还是公众对于社区养老照顾的认识还须进一步深化和具体化，包括对多功能服务基本要素以及运行机制的了解。如果在这方面的认识不足，就容易在社区养老的解读上产生一些模糊认识，进而影响到社区老年服务的实际运作。

例如已有报道指出，一些经营者看到开办社区托老所是个赚钱手段，以为只要找几间空房，有几个闲人照看，保证老人的一日三餐就行。这些游离在监管之外的老年托管机构隐患很多，一旦发生火灾等意外，老人行动不便，极易发生伤亡事故。 又例如，尽管在一些街道和社区为老服务的资金较为充裕，并且一些企业和投资商也开始关注社区养老照顾的领域，但是在如何运用多功能的照顾服务来满足社区中老人的需要，显然还需要专家团队提供咨询、规划、质量评估等多种专业支持。

正是在这方面，以下多功能社区照顾的愿景呈现，包括一个展示前台要素的分析框架，以及对后台的系列化的制度安排和运行机制的讨论，将有助于深化对老有所养解决路径的认识。

（二）通过社会创新来解决问题: 多功能社区照顾的愿景和实现路径

在这里，我们给出多功能社区照顾的定义：“对有照顾需求者、特别是老年人提供上门护理、日间照料、社区托老、志愿者互助以及智能信息等多功能服务，营造一个使居民能够自立并增进其尊严的生活环境。搞好社区养老需要整合养老资源，并使照顾服务的福利运行与老龄产业形成互动。” 由此可见，社区照顾涵盖了以下几方面内容：

（1）围绕社区照顾所展开的养老服务体系，是为老年人提供专业化的上门护理、日间照料、社区托老，志愿者互助以及计算机云平台的智能信息等多种服务产品。

（2）营造一个使社区居民和老年人能自立和有尊严生活的环境。

人到晚年，身心各方面机能都有所衰退，尤其是一些高龄老人、失智失能老人，他们所要面对的诸如吃饭、穿衣、行走、购物、就医及与人沟通交流等问题更为棘手。多功能社区照顾的核心就在于，当我们每个人面对老年阶段可能发生的失能、失智风险时，作为安全网的长期照顾能够提供专业化服务，使人能够过着有尊严的晚年生活，安享垂暮之年的怡然之乐。

（3）鉴于老年群体对养生、护理和就医的多样化需求，这就对服务产品的协调和养老资源的整合提出了很高要求。因此，搞好社区养老需要愿景背后的协调机制，包括整合各种养老资源，例如行政的、医疗的和社区组织的资源, 又例如要使照顾服务的福利运行与老龄产业形成良性互动。

由以上讨论可见，围绕照顾服务为轴心的老年宜居家园，老有所养透过多功能社区照顾的愿景已经相当清晰地展现在我们面前，多功能意味着从上门护理到全托的多种服务样式以及从养生康复到心理关怀的多种服务产品。

城市社区所提供的照顾服务应当是适度普惠型而不是救济型，也即不仅仅考虑低收入老年群体，也要为大量中等收入乃至高收入老年群体提供服务。服务围绕着长期照护表现为从家庭支持、社区照顾到机构照顾的无缝承接。

如果说上述多功能照顾的愿景更多是在展示社区养老的前台要素，那么，能否让这些要素很好地协调起来，在很大程度上有赖于后台两个系列的协调机制的作用：其一是社区内的专业化配置和养老资源的整合，其二是社区外部的政策和市场环境，包括多方参与的格局并落地到行业协会和市一级的政策协调。

在展开社区照顾服务的结构性要素—专业化配置和资源整合--之前，有必要对北京社区养老照顾的供求关系作一个概略性的估算: 也即对在京的260余万老年人来说，有照顾服务需求的大约会有多少人？对此，尚在起步阶段的北京社区照顾的供给能力如何、缺口有多大？这一初步分析将有助于弄清在当下以及未来一段时期，北京需要调动多少社会资源来满足老年群体不断增长的照顾需求。

 

二 北京社区照顾的供求结构与照顾产品短缺的分析

(一) 北京社区照顾的供求关系分析

从北京市居家养老照顾的供求关系来看，社区照顾直接面对的服务对象约有20-30万老人 (在家庭支持、家政服务以及机构养老等服务分流后), 由此推算(按一个护理员照护8个老人的低限护理比率)，在未来数年，北京社区的老年服务中心大约需要3万专业化的养老护理员。在总体上，北京地区有照顾服务需求的老年人约有60多万，大约每5个老年人中就有一个。面对这一总量需求，家庭支持、家政服务以及机构养老的服务板块大约能覆盖1/2到2/3。

尽管上述估算作为探讨尚无全市范围的抽样数据，不过多方面调查数据的链接包括台湾养老服务方面的数据都有助于厘清现状，提供参考。这些数据包括：(1)朝阳区调查显示，60岁-70岁老年群体中有22%的老人需要上门护理，80岁以上的老人服务需求已经上升到30%左右。(2) 北京市老年人口心理健康调查(2013年)表明，约有32万老年人 (占老年群体的12.63%)心理健康指数较差，需要进行心理健康教育必要时进行心理疏导，改善其心理健康状况。(3) 台湾2009年有关“养老服务未来需求”的调查表明，对居家护理“很需要”的老年人 (注意是65岁以上) 占总数的27.19%，“还算需要”的老人占老年人总数的22.85% 。更为详尽的讨论参见《北京社区养老照顾研究》。

如果说社区照顾板块主要面对的老年照顾需求者约有20-30万人。而在京的260万老年人中有照顾服务的总量需求约有60万，那么伴随着北京老年人口每年10万的增量，照顾服务的需求量还会不断上涨。需要指出的是，面对60万的需求量，家庭支持、家政服务以及机构养老的服务板块大约能覆盖1/2到2/3，但这些板块在未来的增量有限。例如家政服务的供给，据业内人士的估计在北京的家政服务员大约有30-40万，其中约有60%从事老人和病人的照顾。不过，考虑到缺乏定期的培训以及年轻一代农民工进入家政行业的数量趋减(这在很大程度上是城乡一体化的进程使然)等因素，家政服务员的供给不仅不稳定而且数量趋减。而机构养老由于多数位于郊外，不仅亲人探访不便、费用高，而且集中照顾的单调环境缺乏邻里氛围，因而床位增长的空间有限，在未来一段时期也仅能覆盖北京老年人口的4% 。即便在发达国家，机构养老所提供的床位数量也不过覆盖老年人口的6%。

由此可见，面对老年照顾的需求者来说，只有社区照顾的服务板块能够在未来有持续增长的空间，当然，这需要在适当的投入、规模化的培训和政策跟进的条件下。那么，对于社区照顾所覆盖的20-30万需求者来说，需要多少养老护理员呢？按一个护理员照护8个老人的低限护理比率，在未来一段时期北京社区的老年服务中心大约需要3万专业化的养老护理员（实际上不少社区养老服务中心的托老所也会入住失能失智老人，其护理比率应为1；3)。平均一个社区养老服务中心约需3到5名(按照2012年6040个社区服务站计算)养老护理员。

根据市民政系统的资料，2001年以来北京市通过职业鉴定的初级养老护理员共有7978名、中级养老护理员有2373名。目前，在北京养老机构中的在职养老护理员有4870人。考虑到养老护理员的待遇偏低和岗位流失率较高等因素，目前能够在社区日间照料所和托老所从事服务的养老护理员并不多，专业人才的缺口还是相当大的。

（二）社区照顾供给不足的外在表现

1. 功能单一、配套政策不到位，难以满足老年人就近获取照顾的多元需求

目前社区照顾服务供给不足的一个典型表现是：日间照料中心的门庭冷落而托老所却一床难求。按照养老服务规划的要求，许多城市包括北京已经建立了不少日间照料中心。不过，由于专业服务短缺、硬件设施不齐全、收费标准参差不齐以及老年消费偏好等因素的影响，到日照中心寻求照护的老年人寥寥无几。与此形成鲜明对照的是，一些具有留宿和全托功能的社区托老所的床位则十分抢手。然而，这些很受老年人欢迎的就近入托服务，却由于政策支持不足发展相当艰难。

2. 社区居委会应成为吸纳各类专业养老资源的平台，却力不从心

在社区提供日托乃至全托等多功能服务，单纯靠政府投入和居委会的努力显然是不够的。例如，提供多种照顾产品涉及到从护理、精神慰藉到长期护理保险等一系列环节，涉及到服务人员的专业培训，包括从院校的专业教育到社区培训以及职业资格认证等环节。此外，在养老服务的管理层面，有关养老服务组织和企业在社区的准入与退出机制也亟需确立。这些都需要在社区一级进行协调和整合，社区目前还未能发挥其作为资源整合平台的功能。

3. 资金缺乏，照顾需求与养生健康以及养老消费市场尚未形成良性互动

近年来，有关社区老年服务所蕴藏的市场潜力和就业潜力开始受到关注，不少学者开始关注养老消费蕴藏的巨大市场能量。但是，围绕着照顾服务如何与养生健康的协调，如何同老龄产业形成互动，还缺乏制度创新。一个鲜明的例子即：一方面照顾服务业由于待遇偏低一直在抱怨专业人员短缺和发展艰难；另一方面，养老消费市场却被一些推销种种养老保健品的组织所占据。

由于上述种种因素的影响，“社区能养老吗？”仍成为人们普遍的疑虑。而这些担心恰恰反映了从政府到公众对社区照顾的认识不足、政策支持力度不够。

（三）深层原因：认识有待深化、养老政策需要协调

之所以强调在社区照顾上的认识不足，是因为观念的变革是社会创新的前提，只有认识不断深化，制度上的创新和政策上的变革才有可能持续进展。当然，要使新的理念“厚实”起来，就不能停留在纲领性的论说阶段，还需要讨论实现路径并延伸到到政策制定的各个环节，包括社区的积极参与以及跨部门的互相合作等等。

而深化认识的首要环节就在于看到社区照顾的愿景，并由此了解社区照顾的前台要素及其相互关联。缺乏有关愿景的眼界，就无法对照顾服务的供求结构有较为全面的了解，并对支撑其后的多种政策环节展开讨论。其次是要看到实现路径的路线图，这既包括社区一级的管理和协调机制，例如专业化配置和养老资源整合等等，也包括社区外部的协调机制，例如形成多方参与的格局并落地到集研究、规划、培训为一体的互动平台。

此外，还要认识到发达的养老服务业也是发达都市的标志：搞好社区养老是一项能够拉动内需的国民健康工程，应当采取多种措施促进养老服务组织的发育并搞好质量控制。很明显，能否将社区内外的诸多要素很好地协调起来，使得养老服务业成为令人羡慕的行业，也是治理能力现代化和发达都市的重要表达。对此，更多的讨论参见《北京社区养老照顾研究》。

 

三 社区照顾的协调性要件：服务流程、专业化配置和资源整合

本文一开始对多功能社区照顾的愿景讨论，清晰地展现出社区养老的前台要素。要让这些要素能够协调运行并且可持续，必须在社区一级构建协调机制来搞好照顾服务的规范化流程、专业化配置和养老资源的整合。这一协调机制的落地，需要在社区设置专职社工及专项基金并依托老年服务中心来实施。

（一）社区照顾的产品、需求评估和服务流程

1. 多功能社区照顾的服务样式和产品

在社区照顾愿景的框架下，多功能意味着提供从上门护理到全托的多种服务样式，以及提供从养生康复到心理关怀的多种服务产品。就服务样式而言，社区照顾为高龄、空巢和失能老人提供了专业化的上门护理、日间照料、社区托老，志愿者互助以及计算机云平台的智能信息等多种方式。就服务产品而言，它涵盖了生活照顾、健康和营养咨询、心理服务、护理服务、社交及康乐服务，还包括对养老照顾者 (志愿者和社区工作者) 的喘息服务等等。

在这里，喘息服务是指对从事长期照护的服务者 (包括家庭成员) 提供一定的心理疏导和干预，以及照顾护理技能方面的指导等。这一帮助会让服务者得到“喘息”机会，在调整工作状态后能够积极地应对护理工作中来自服务对象的负面情绪。

2. 规范的服务流程与居家照顾的需求评估

当我们强调作为老有所养的主流方案的居家养老，是专业化社区照顾支持下的居家养老。它在规范的服务流程上鲜明地体现出来，这包括:

（1）评估照顾需求：由专业人员对需求者进行访谈以了解居家护理可以提供哪些帮助，并进行照护需求的评估；

（2）制定照顾计划：在评估后会根据需求制定照顾计划;

（3）选派合适的护理员以实施照顾计划；

（4）居家服务的督导与跟进：服务组织或公司会在社区老年服务中心的帮助下，跟进护理员的工作，定期对被照护者进行家访以确保服务质量。

（5）保持与被照护者家人的沟通，,跟进照顾计划并视情况做出调整以满足老人的需求。

专业化支持的照顾服务还体现在居家照顾的需求评估上，在这方面，上海已对有照顾需求的老人进行专业评估程序（评估内容见表2），即通过家访来制定照顾服务的方案，并且目前已经实现全市范围的覆盖。通过对老年人的需求进行评估，其优势在于，可以将照料服务资源优先分配给最需要照顾的老人，并据此为老人量身制定个性化的照护方案。

（二）支撑多功能照顾的专业化配置

要让上述多功能的照顾服务切实运行起来，支撑其后的专业化配置是极为重要的，其核心环节是养老服务的专业人才供给。随着社会对养老服务的质量要求以及养老护理技术的升级，一个合格的养老护理员不仅要具备爱心、耐心和责任心，而且要具备基本医学知识、护理常识、心理关怀知识和良好的沟通能力，这些都需要通过系统的和持续的培训来获得。

在社区照顾的起步阶段，从政府到公众都应认识到搞好社区养老的建设离不开规模化的专业培训，包括有关养老服务的专业教育和职业培训。

1. 长程的专业教育和院校培养

这里谈到的专业教育是指系统性课堂教学、校企结合及实训教学的培养模式，能够为养老服务行业输送具有较高专业素质的服务人员、营运管理人员乃至研究人员。其培训时长一般为3年或4年，培训对象以年轻人居多，多为中高等职业院校在校生，高等院校在校生。课程内容较为系统、专业性强，覆盖了老年学、护理、心理、社会工作、慢病维护、营养学和管理学等相关学科知识。

近年来，北京的三个高职学院北京青年政治学院、北京劳动保障职业学院以及北京京北职业技术学院，为养老服务业培训了300名左右的专业人才。部分毕业生已经开始在工作中崭露头角，担任管理领域的部门主任，院长助理和部门主任助理等职务。

还要清醒地看到，尽管院校教育已经开设了三年期的专业课程，但面对数万养老护理人才的巨大需求，在加快培养专业人员方面仍然任务繁重。

第一是要提供系统性的培训教材与改进培训流程。就养老服务专业培训教材与培训流程而言，目前还存在诸多不足。例如，专业教材较为缺乏以及核心课程的设置不统一，导致课堂教学随意性大。又例如，尽管北京市劳动保障职业学院已经形成涵盖居家照护、机构照护、卫浴护理、营养保健、心理照护等几大技能实训环境和1个老年服务综合性实训系统，但由于现阶段这种以护理服务和心理服务为主的专业实习仍显单一，仍需要拓展学生多方面技能的发展。因此，在实训内容设置上如何进一步改善老年服务的技能、特别是丰富老年服务经营管理的教学模块，有待进一步开发。

在2012年，通过中国老年服务教育联盟的协调以及举办老年专业人才培养方案与课程标准研讨会，各院校进一步明确了人才培养的目标，并开始着手制定相应的课程标准。目前已进行了教材编写并且已有多本教材出版，一定程度上缓解了我国老年服务的培训教材缺乏的状况。

第二是在大学和研究机构增设跨学科的老年研究中心和老年研究专业，以促进养老服务业的质量提升，促进养老服务行业协会的发展。就大学培养老年服务专业人才来说，从老年学、社会工作、心理学到医疗护理等学科，以及于此相关联的各种研究专业——老龄健康管理、营养、康复、教育、医药和建筑等等，都具有重要作用。北京作为教育资源较为丰富的首都，其辖区内从事较为系统的老年研究的仅有中国老龄科学研究中心、人民大学社会与人口学院老年学专业等几家，未来还需要通过增设老年研究中心来促进养老服务专业化的建设。

2. 短程的职业培训和社区培训

在现阶段，面对老年人口猛增和照顾服务的巨大需求(前述分析表明，北京未来数年约需要3万养老护理员，并且还会不断增长), 要较快解决专业服务人员短缺的问题，单靠院校教育显然是不够的。 例如，北京三所高职院校的养老服务的毕业生每年不过一百多名，即便加上初级养老护理员每年培训的1000多名 (由民政系统的市养老服务职业技能培训学校提供)，养老服务业的专业人才缺口仍然较大。此外，从护理员的年龄结构来看，多为“4050”人员，包括下岗再就业职工和农村剩余劳动力，这些护理员缺乏系统的专业学习和训练，“文化素质低、专业技能差、年龄普遍偏大、流失严重” 。

由此可见，在社区照顾服务起步阶段，在加速发展专业教育的同时，还不能忽视短程的职业培训和社区教育的重要作用。制培训的目标一方面在于培养半专业的或初级养老护理员、社区服务人员、与养老服务业相关的人员，另一方面还在于普及居家护理和健康养生知识、改变社会风气。与长程的院校培养相对照，职业培训的实施主体包括行业培训组织、企业和社会组织内部的岗位培训等等。其培训时长为1-2个月以内, 培养对象以中老年人居多，包括社区志愿者、下岗失业人员以及与涉老服务相关的人员如职能部门人员、社会组织和企业管理者、医疗系统人员，心理工作者和信息技术人员等。课程内容涵盖选择性的或半专业的学科知识、初级实用技能、初级的老年生理及心理、初级护理方法和营养知识，较之院校课程有更大的灵活性。

3. 养老服务业者的教育评估

在加强院校教育和职业培训的同时，还应做好教育评估工作。无论是对院校教育还是对职业培训的评估，大体上都涉及到培训目标评估、培训效果评估及特色评估等三个部分。就养老服务专业的教学评估而言， 需要关注专业的办学方向和制度建设的效果，评估教学工作及才培养的效果。而特色评估则是了解学校已有优势的影响，是前两部分的补充。在绩效评估方面，目前存在的不足包括：评价指标相关性不强、专业度不高，评价方法有待进一步优化；而缺乏深入的交叉研究和内部关系的探索，可能导致评价信息的失真。 这都需要在未来进一步改进。

（三）通过社区老年服务中心搞好养老资源的整合

由于我国社区养老尚在起步阶段，面临资金不足、服务单一、专业人员短缺等困难，因而如何将社区内外的各种养老资源、例如医疗、行政及社会组织等方面资源的协调使用，在努力满足老人多样化需求的同时缓解养老财政的压力，就成为重要课题。

前述愿景的讨论已经提出在社区构建老年服务中心也即协调中心的重要性，具体的运作包括在中心设置专职社工和专项基金，一方面协调多种服务的运作，另一方面协调社区内外多种养老资源的使用。还应当看到中国的社区居委会建制为在社区一级搞好养老资源的整合提供了基础。这不仅是由于社区居委会具有协调社区公共事物事务的功能，而且是由于北京的社区具有资源整合的传统。

在这里，社区一级的协调机制可以经由社区老年服务中心来有序运行，这包括以下几个环节：

1. 协调社区内外的专业资源

从社区内外的养老资源来看，驻地的单位、企业和各类专业人士以及社区外部的各类社会组织、专业协会的介入是社区照顾的多种支持力量。就养老服务的专业化支持来说，北京是专业人才集聚之地，有着相当的优势。例如，众多社会工作者和心理工作者就是参与养老服务的重要力量。目前北京市持证的社会工作者 (指通过社会工作者职业水平考试的社工师和助理社工师)已达1万5千余人，每年还以2000人左右的速度增长，其中在社区工作的占60%， 不过，在这些持证社工中能在社区参与养老服务的还十分有限。同样的现象也表现在心理学领域，尽管在北京持证的心理工作者也有近万人，能够参与社区养老服务的人员也不多。通过社区老年服务中心的协调和社区培训，上述专业资源的一部分显然可以在照顾服务中发挥作用。

2. 协调社区内外的福利资源和医疗资源

从社区福利资源的组成要素来看，一方面有民政、卫生、残联、人力与社会劳动保障等部门管理的福利项目涉及多种养老资源；另一方面有社区所辖范围内的各级各类医院、卫生站和康复机构等等。统计数据表明，2008年至2012年间，北京社区卫生服务中心(站)及门诊部的数量呈现逐年递增的状态，在基层基层医疗卫生机构 (包括社区卫生站、门诊部、医务室)的专业护士达1.3万名。无论是从医院、公共卫生机构以及其它疗养康复机构的分布来看，还是从机构人员及床位数量来看，北京都是全国城市中医疗资源密度最高的城市，在一些方面已接近发达社会的水平。通过社区老年服务中心的协调和社区培训，上述医疗资源的一部分显然也可以在照顾服务中发挥作用。

3. 基于养老服务项目的运作进行资源整合

协调功能实现的一个重要层面是透过社区一级的老年服务中心来解决条块矛盾。这种协调在很多情况下是可以通过资金支持的服务项目来运作的。养老服务项目的实施可以涵盖多方面的内容，其一是对社区居民照顾需求的评估；其二是对社区内的养老资源协调使用，包括行政、医疗和社会组织的；其三是协调社区照料资源和老龄产业的联接。例如，北京的一些社区已经和养老服务公司合作，采用公办民营的方式运作社区照顾服务。服务公司针对有照顾需要的老人开展了一系列服务项目。包括从送餐服务、生活照料到日托和全托服务，并展开了连锁经营的探索，延伸了养老服务的产业链。

由以上讨论可见，在社区养老照顾起步阶段能否具有资源整合的眼界，对于搞好社区养老具有重要意义。

 

四 社区养老与外部政策环境和市场环境的协同

由以上讨论可见，搞好社区照顾的专业化配置以及社区资源的整合，不仅需要在社区（依托老年服务中心）设置专职社工及专项基金用以协调上述功能，还应该通过专家团队的介入、社区外部环境与市场环境的协同来保障其有效运行。如果协同工作做不好，就会影响到养老服务的专业化配置与社区养老资源的整合，从而不利于社区照顾的水平提升。

社区作为具有地域纽带的社会生活共同体，其扁平化治理或者说“块块管理” 是面向社区居民多样化需求的，而社区养老资源的调动很大一部分来自政府职能部门的纵向管理、或者说“条条管理”。其典型表现就是，社区养老项目与市民政部门、卫生部门、人力和社会保障部门、社会建设以及残联等等都有关联，如何将这些资源在社区一级协调起来，避免福利资源重置与浪费，是社区照顾的重要考量。

具体可以依托社区老年服务中心来协调养老资源与外部政策的关系，应从以下几个层面来进行：

1. 养老服务行业协会的专业化介入

社区照顾的质量提升除了政府投入和居委会的努力之外，还需要行业协会、专家团队的介入。例如，交流多学科专业信息和制定养老服务的规范，组织具有较高专业水准的专家团队来为政府和社区规划社区养老提供方案，提供人员培训和专业评估等等。就目前来看，关于老年服务的行业协会大致分布在心理、医疗、康复、社会工作以及信息服务等多学科领域，还涉及与多功能服务相关的养生产品和养老产业集群等领域。值得一提的是，当前关于主流行业协会的讨论主要集中在营利性企业组织构成的行业协会领域；而以非营利性社会服务机构组成的新兴的社会工作行业协会尚未进入主流行业协会研究者的视界。 这也从一个侧面说明，一些新兴行业协会在社区养老照顾上的重要角色还有待发挥。

2. 社区外部政策环境的优化

从改善社区外部的政策环境而言，应该在市一级形成社区养老照顾的专门协调机制，用以协同民政、卫生、社保等职能部门的公共政策和养老资源。社区内涉及养老服务的资源整合的滞后，一定程度上与行政管理上的条块矛盾不无关联。例如，一家日间照料中心的一位老人需要做一般性的医疗检查，而离这个中心300米有一个社区卫生站有上门提供服务的能力。但出于医疗系统的限制性条款以及规避风险的考虑，卫生站没有这样做，结果只能让日照中心的人员将老人运送到300外的卫生站接受检查。这既带来了老年人的不便，也造成了养老资源的浪费。这一问题的解决显然需要市一级的协调机制。

3. 社区外部的市场环境优化

在现阶段，社区作为吸纳各种养老资源的平台由于缺乏协调机制尚力不从心。具体表现为社区照顾供给服务单一、专业服务短缺等等。在这种状况下，很多社区需要引入专业化的养老服务公司来为老年人提供多样化、专业化的服务产品。对于养老服务组织和公司的发展，一方面需要从税费优惠、护理补贴以及护理保险制度出台等等政策支持，让那些为老年人做事和服务的人切实感到政策支持，在扶助老人有尊严地生活的同时，能够有尊严地工作; 另一方面还要依托社区老年服务中心构建准入和退出机制，在行业联盟和政府的指导下实施多层面质量监管。

综上所述，本文对多功能社区照顾的愿景讨论，在清晰地展现社区养老的前台要素和结构的同时，也凸显了支撑其后的两个系列的协调机制: “其一是社区内的专业化配置和养老资源的整合，其二是社区外部的政策和市场环境，包括多方参与的格局并落地到行业协会和市一级的政策协调”。当然，这些社会创新和政策跟进又离不开更为综合的观念更新和政策变革，诸如看到养老服务行业联盟的重要性、看到社区照顾是一项拉动内需的国民健康工程，以及采取多种措施发展养老服务组织和营造 “让老年人有尊严的生活、让服务者有尊严的工作”的社会氛围等等。限于篇幅，更多的讨论参见《北京社区养老照顾研究》。

2013年3月习近平在人大第一次会议上讲话中谈到，“我们要随时随刻倾听人民呼声、回应人民期待”，在“病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展”。很明显，只要认识到位和政策跟进，“老有所养”作为中国梦的重要构成，在很大程度上可以通过社区养老照顾的社会创新来一步一步地得以实现。

责任编辑：郑瑜

文章来源：http://www.71.cn/2014/0521/769575.shtml