【案例】北京成为“全国看病中心”之反思

 

【网络舆情】

【事件介绍】

 

北京日均70万外地患者看病被指成全国看病中心

一面是，北京年诊疗近2.2亿人次，日均70万外地患者看病；另一面是，每年河北700万人次、甚至感冒发烧赶赴北京就医，而距京30公里的燕郊三甲医院病床闲置率高达70%

日前，记者调研了解到，由于北京优质医疗卫生资源集中，大量外地人口进京看病就医，使北京三级医院不堪重负，也加剧了城市人口和交通负担，甚至被戏称为“全国看病中心”。

有关人士建议，应以推进京津冀协同发展为契机，优化区域医疗资源布局，完善国家医疗服务体系，通过资源疏解、合作办医、完善医保等措施，加快提升河北等周边省市医疗服务水平，缓解首都就医压力。

日均70万外地人来京就医

北京作为全国的医疗中心和优质医疗卫生资源高度聚集地，长期以来对外地病人有强劲的吸附能力，这在某种程度上加大了北京城市人口和环境资源的承载压力。据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次，外来就医流动人口日均70万左右。

北京市卫生计生委主任方来英说，北京的三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占三分之一，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。北京儿童医院负责人介绍，儿童医院的急诊科是个苦差事，每天急诊量300多人次，医生都高负荷运转，医院广招儿科急诊科医生，很少有医生来应聘。

据了解，近年来，北京医疗机构门诊量持续快速增长，尤其是三级医疗机构几乎“不堪重负”。2013年末，北京市医疗卫生机构卫生人员数29.4万人，比上年增长6.3%，然而医疗服务量的增长更多。全年医疗机构诊疗数约2.2亿人次，比上年增长10.9%，出院数增长8.3%。北京市卫生计生委副主任钟东波介绍，北京市三级医疗机构病床使用率5年来持续增长，住院服务进一步向三级医院集中，三级医院住院服务压力不断增大。

相比之下，与北京毗邻的河北省因优质医疗资源不足，大量病人涌入北京。根据国家卫生计生委研究报告，北京外来就医人员中数量最多的是河北省，约占23%。河北省卫生计生委主任杨新建说，河北省环首都的市、县卫生资源配置水平显著偏低，医疗卫生服务能力较低，可以说“翻过一座山，实力翻三番”。2011～2013年，河北省前10位转诊病种，仅三级医院和环首都市、县二级医院，每年转诊就达万人次以上，几乎全部流向京津。

资源紧张与资源浪费并存

记者采访了解到，京冀地区医疗资源布局严重不均衡，医疗秩序不够合理。一方面，北京、河北医疗资源差距较大，导致大量河北病人到北京就医；另一方面，由于医疗体系不够完善，医疗资源紧张与资源浪费现象并存。

杨新建介绍，与北京相比，河北省优质医疗资源不足、配置不合理、核心竞争力不够等问题突出，总体医疗卫生服务水平不高，基层医疗卫生服务能力明显偏低，缺乏优势专科和特色学科。2013年，全省每千人床位、执业(助理)医师、注册护士数量分别为4.2张、2.1人、1.5人，三项数据远低于北京市的5.2张、3.7人、4人。尤其是医学大家、高层次卫生人才、学科带头人严重不足，导致病人疑难杂症必须到北京就医。

“在北京市内，则存在医疗资源紧张和浪费并存的现象。”方来英说，具体表现为著名医院挂号难和部分初级医疗卫生机构利用效率较低，医院内部特色和知名专家门诊挂号难和普通门诊利用效率低，住院床位从部分医院的部分专业超100%的床位使用率到一些医院70%左右的使用率并存，无序就医现象突出，系统运行效率不高，医疗资源的合理利用尚未实现。

方来英认为，目前北京看病难的主要是三级医院，同时二级医院等基层卫生机构“吃不饱”，病人少。在三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑难杂症，不应到三级甲等医院来就诊，在基层医院就可以解决问题。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京儿童医院来看，这实际是一种资源浪费。

此外，医保异地报销系统不完善，也成为京津冀地区就医的一大难题。地处河北燕郊的燕达国际医院是一家民营三级甲等综合性医院，距离北京市中心仅30公里，但这里床位闲置率高达70%。多位住在附近的“北漂”人士表示，异地看病存在报销手续繁琐、报销周期长等问题，所以燕郊的医院无论多方便，都很少去。

燕达医院副院长周怀龙表示，北京的患者到这里看病，需要先到北京市卫生局走程序审批，需要来回跑好几个地方。到燕郊看病时，需要患者先垫付现金结算费用，然后再把报销单据拿到北京报销。患者报销时，北京市有些部门还不承认燕达这种民营医院的检查报告，报销比例偏低。

 

优化资源布局极为紧迫

有关人士建议，应在明确首都医疗功能定位的基础上，推进首都医疗资源向周边省市疏解，切实提升河北及周边省市医疗卫生服务水平。同时，通过推进分级诊疗、医保跨省转移等措施，完善医疗服务体系，标本兼治缓解北京就医难。

其一，科学定位加强统筹，疏解首都医疗功能。方来英建议，应从国家层面统筹布局医疗资源，比如将全国分成若干区域，分区域建一些国家级医疗中心，让全国卫生资源更加平衡，缓解首都就医压力。

北京医院主任医师、中国医师协会养生专业委员会副会长郑志坚等人士提出，北京可以是医学中心，但未必要成为医疗中心，全国人民都到北京来看病，从医疗成本、城市压力等方面都不合理。他建议河北等地可以利用土地等优势，建设老年病治疗机构，可以分流北京大量的病人，也能带动当地的医疗水平和经济社会发展。

其二，加强区域协作，加快提升河北医疗服务水平。杨新建说，目前北京市在医疗方面有疏解的需求和外溢空间，而河北省有区位优势和空间优势，希望国家有关部门和北京市支持驻京医疗卫生机构通过合作办医、设立分院、整体搬迁、远程会诊、人才培养等多种形式，帮助河北省配置优质医疗资源、提升医疗服务水平，从而为北京分流外地就医人群。

其三，推进分级诊疗，改善就医秩序。方来英等人士认为，通过完善医保政策加强病人流向管理，是改善北京就医秩序、缓解三级医院压力的有效举措。要制定完善的分级转诊制度，引导病人到社区医院首诊，社区医院解决不了的病再向二级医院、三级医院分流，逐步减少三级医院普通门诊量，使三级医院专心致力于疑难病例和科研攻关等。在英美等发达国家，医保政策规定家庭医生首诊后转诊到大医院，医保才给报销。类似的政策我国也可以借鉴，引导病人合理流向。

北京成“全国看病中心”折射出啥

北京日均70万外地患者看病，这样的数字让人倍感错愕。为什么患者纷纷涌向北京？因为技术手段先进和技术力量雄厚的权威性，相对的是地方技术手段的落后和技术力量的薄弱。据卫生部公布的数据，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又集中在大医院。正是这种医疗资源结构的失衡，让北京成为“全国看病中心”。

自医改启动以来，解决基层医疗卫生机构的服务能力弱的步伐，未曾停歇过。遗憾的是，目前仍没有从根本上缓解大城市大医院门庭若市、基层医院门可罗雀的现象。京冀地区医疗资源布局严重不均衡，医疗秩序不够合理。原因在于：一方面，医疗资源质量地区差距较大，导致大量外地病人到北京就医；另一方面，由于医疗体系不够完善，医疗资源紧张与资源浪费现象并存。

对此，笔者为医疗资源结构失衡开出几道“药方”：一是加快调整医疗卫生资源的配置格局。二是政府应适度控制大型医院扩张，把有限的资金用于基层医院和基本医疗，改善基层医疗机构条件，提高基层医务人员的技术水平，从而让更多病人放心地在基层医院看病。三是要改变卫生投入结构，重点向与北京毗邻的基层社区卫生机构倾斜。四是从根本上改变旧的医疗体系，建立新型医疗体系，从体制上、从行业管理上重新整合新的医疗机制。

说到底，北京成为“全国看病中心”，不论是对本地人还是外地人而言，一定程度上加剧了资源的浪费。基于此，推进首都医疗资源向周边省市疏解，切实提升河北及周边省市医疗卫生服务水平，优化医疗资源布局，已显得刻不容缓。

北京成“全国看病中心”并非美誉

北京成为全国看病中心，是好事还是坏事？是贬义词，还是美誉？

如果它是刚性需求，那肯定是好事。但事实上，它并不是。根据官方提供的数据，在北京三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑难杂症，不应到三级甲等医院来就诊，在基层医院就可以解决问题。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京儿童医院来看，这实际是一种资源浪费。资源的白白浪费，无必要的浪费肯定是坏结果。

医生是最核心的医疗资源，就医者不惜成本代价进京，吸引力来自优质的医生资源。“全国看病中心”传递的信号是，在质量上，最好的医生北京有。在数量上，北京的好医生资源足够丰富。

当下的中国缺乏大量有资质的医生，根据医改专家蔡江南的研究结果，现在的医生总量，估计会有300万，其中估计有一半医生是本科教育以下水平。数量上来看，中国的人均医生数在世界排名也在120位之后。

在这种大家普遍吃不饱饿肚子的状况下，北京是储“粮”最丰富之地，想不成为中心都难。

更关键的是，这种医疗资源的高度集中是行政垄断人为造成的。有人认为，在改革30多年来的今天，除了完全由政府行政垄断的能源、通讯等行业外，医疗成为行政化垄断最严重的行业之一。

与之形成鲜明对比的是，在多数发达国家，医院、医生、药品和检查分属于不同的所有者：大多数医生（特别是全科医生）可以自由执业，而非医院的雇员；住院治疗以外使用的药品由独立于医院的药房控制；大型检查设备由独立的检验中心控制。这种放开的政策，让医生资源成为社会资源，分配均等化和公平化，而不是被牢牢禁锢在寥寥可数的几家公立大医院，自然不会造成这种看病集中到变态的地步。

 

医疗资源配置的低效，不但造成就医者不满意，同样换来医者们的集体反抗，选择用脚走路。一边是社会缺乏大量的医生资源，另一边是医学生改行成为流行现象。从1998至今，医学院毕业生600多万，而医生只增加了40万。很多医学生毕业选择去做“医药代表”，而不是医生。前不久，上海交通大学公布《2013级自主调整专业工作拟录取学生名单公示》，根据公示名单，共有183名同学自主调整专业，其中原专业在医学院申请调整为非医学专业者53名，而仅有2名同学申请从非医学院调整为临床医学专业。 

甚至在已有医生群体中，改行现在是一个热门话题，相当数量有资质的医生因为对行医体制不满意，离开了医院，有脱离“苦海”之意。

破解这种集中和失序的状况，转换公众就医观念并不是唯一有效的办法。最关键之处，还在于如何推进分级诊疗，改善就医秩序。

现在，培养有资质的全科医生，已经开始逐渐得到重视，但重视并不代表真金白银的投入。北上广还好，在不少其他城市，依然投入乏力，进展缓慢。其次，如何打破垄断，让更多公立大医院的医疗专家走出体制，带动一二级医院的发展？这是目前医改最难的一个领域。

或许只有管理者真正意识到“全国看病中心”并不是美誉，愿意结束这种混乱浪费低效的局面，改革才有可能更容易发生。改变的方法容易找，难的是有魄力打破固有的利益格局分配。改革往往就是动别人的甚至是自己的奶酪，为的是长远好处和整体利益，希望更多地方的管理者能够识别出这种“改”的重要性和必要性，让就医者不再遭受这种没有必要的苦头。

【启示与思考】

医疗资源的配置不合理问题，已是个老生常谈的问题。就全国的情况而言，村里的病人往乡医院跑，乡里的病人往县里跑，县里的病人往市上跑，市里的病人往省城或更高的地方跑。北京作为首都，也就是病人们能够想象得出的最高级别的地方，最好的医生和最先进的医院在那里，这种猜想，料想也不会错。这并不是人们的心理作用问题，而是一种事实——我国几十年来以行政级别和区划作为资源配置条件的做法，导致了资源配置的层级化问题十分明显。人们在患病的时候，希望得到最好的治疗，这是天经地义的事情，无可厚非。

但实际上，三甲医院里专家几分钟式的问诊方式，与社区医生的耐心诊断相比，究竟哪个更利于病情的确诊，这个还真不一定。

毕竟，大城市的所谓好医院，集中了全国最优质的医疗资源，承担了全国患者就诊的医疗工作，优秀的义务工作者往往是超负荷工作，这导致他们在接待患者时诊断时间有限，增加误诊概率，容易激发医患矛盾。近年来数起患者杀医事件，也大都发生在好医院。

要想从根本上改变这一情况，首先必须改变人们心中“北京的医疗条件最好”这一定见，而要改变这一根深蒂固的定见，必须做大量的基础医疗设施的投入，要从观念上修正存在已久的医疗资源依附行政中心化的马太效应，把最好的医疗条件，送到最前沿最需要的地方。北京可以作为医疗学术和培训中心，但不必成为治病的中心。人们如果在离家不远的地方，就可以得到最好的救治，小病变大，大病变绝的几率就会大大减小。

不久前中央电视台“最美乡村医生”评选活动中，我们看到许多直接与群众面对面服务的基层医生，他们在艰苦的医疗条件下的可歌可泣的种种奉献，所暴露的，恰是一线医疗资源短缺的残酷事实。近年来，虽然卫生主管部门也做了大量的工作，但相比于13亿这个庞大的分母来说，任何努力都显示出它的局限性。而更重要的一点，还在于，这种努力本身的倾斜力度和指向性还不十分明确。

目前，包括医保的数据互通，和异地间的报销障碍，以及区域协作的不完善，分诊和双向转诊等措施还没有良性化地自然运转起来，这些情况不同程度地阻碍了医疗资源的均衡和公平流动。因此，医改任务，还任重而道远，而北京成为“看病中心”，不仅仅是本地医疗卫生部门和医护人员的负担，它更是一个重重的提醒，关于医疗的公平和民众的健康需求，还任重而道远。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2014/0603/770648.shtml