十八届三中全会后我国的医改走势

我们都知道，医疗卫生制度改革一直是社会的热点问题，最近讨论比较热烈的话题是免费医疗。俄罗斯卫生部长宣布，保证俄罗斯公民将永远在俄罗斯联邦内能够免费享受医疗服务。虽然现实的情况是，俄罗斯的全民免费医疗仍然只是基本的医疗保障，而且医疗资源分配不合理，医疗效率低下，医疗服务水平不高，但饱受看病难的中国公民，还是被邻邦俄罗斯的免费医疗制度狠狠地刺激了。

不过，免费医疗制度在世界上也是存在的，目前世界上100多个国家都是免费医疗体系。免费不是说老百姓去看病不要钱，免费医疗体系在卫生经济学里面是国家医疗服务体系的俗称。什么叫国家医疗服务体系，就是老百姓看病直接免费或者是付得起的低费。我们改革开放前的医疗卫生制度就是这样的。这个制度是由前苏联创立的，目前无论在社会主义国家还是资本主义国家都用这个制度，比如北欧国家、英国、澳大利亚、泰国、巴西等，应该说，它已是世界的主流。2012年伦敦奥运会，英国是把他们的免费医疗制度作为国家名片在开幕式上展示。

美国的医疗体系非常典型，把看病完全作为一个商品，医生为了赚钱就会过度诊治，人为扩大病人的病情，多开药，动辄手术。正如《资本论》所言，如果把律师、教师、医生这些职业都变成挣钱谋生的手段，这个体系一定出问题。

我国目前愈演愈烈的医患冲突，令人深感不安。事实上,医患关系不是一个简单的医和患的矛盾，是社会矛盾在医院这个窗口的反映，究其实质是社会病。2009年4月6日，我国出台了医疗卫生改革草案，那么，我国医改何以实现突破？我拟从以下三个方面加以探讨。

一、十八届三中全会后我国的医改走势

医疗卫生制度是国家制度的一个重要组成部分，因此它的改革与一个国家的大潮流是紧密相关的。三中全会吹响了我国全面深化改革的号角，那么，这场新的改革将对我国医改产生什么影响？或说有什么意义？简单归纳一下，有以下几个方面。

（一）强化医疗改革的力度成为大势所趋。三中全会明确了改革目标和价值取向。深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。那么，改革的价值取向是什么？就是以促进公平、正义，提高人民福祉为改革的出发点和落脚点。同时，全面改革是综合经济、政治、文化、社会和生态文明五位一体的改革。因此，我们可以期待，三中全会以后，随着全面改革的推进，我国在医疗卫生领域的改革力度将会加强。

（二）政府更好地发挥在医疗卫生领域中的作用。三中全会提出了配置资源要市场起决定性的作用和政府更好地发挥作用。这主要针对的是过去我们在推动经济发展的过程中，更多的是政府在起主导作用。但是也有市场失灵的领域，这就是为什么市场经济国家，比如英国这样的老牌资本主义国家的医疗卫生是免费体系。免费就是非市场，就是福利制度。而市场就是价格机制，你摸摸兜里的钱，看看那个价，你买得起就买，买不起就回家，这就是市场机制。可以说，医疗卫生领域是一个严重市场失灵的领域。没事，没人会去看病，那么，看病的时候谁给病人提供服务呢？是医生。同时，病人需要哪些服务是谁来做决定呢？也是医生。所以，医生既是医疗服务的提供方，又是患者医疗服务需求的决定方。对于这一领域，如果一定要用市场机制必定是会出问题的。这就是美国为什么到现在走不出医改困境的根源。

我想年纪大一点的医生们肯定怀念上世纪60年代、70年代、80年代的医患关系。那个时候，治疗条件很差，如果治不好，病人也不会来为难医生。现在为什么变成这样一种令人堪忧的医患关系呢？因为我们在用市场的理论来改我们的医疗卫生，由此患者和医生的关系就变成了一种买卖关系。就是说，我交了钱你就得给我治好，治不好就是你医生的事。医疗卫生要做的事就是减少疾病，提高人民健康水平。当毛泽东同志看到关于江西省余江县消灭血吸虫病的长篇报道后，夜不能寐，遥望南天，欣然命笔,写下了《送瘟神》两首七律诗。我们现在有的医院是在“造瘟神”，可是“不造病”又哪来钱去发工资、盖高楼呢？如果要靠市场机制去进行医改，就只能是造瘟神。三中全会把市场起决定性作用的领域限制在经济领域，而不是把它泛化到其他所有领域，由此彰显出政府要更好地发挥其在医疗卫生领域中应有的作用的决心。

（三）建立全面深化改革领导小组，实现医改升级。中共中央政治局2013年12月30日召开会议，决定成立中央全面深化改革领导小组，由习近平任组长。这意味着改革升级了。以前搞医改的时候，最高领导机构是国务院医改领导小组、国务院医改办公室，这是行政部门。现在党直接领导改革、做决策，国务院及其他各部门去执行。这对医改来说是一个非常好的消息。我亲身经历了这4年医改，现在国家利益部门化、部门利益个人化的问题非常严重。因此，继续靠行政部门去推动医改，很难理顺各方利益关系。就是说，医改利益纵横交错，倘若没有总揽全局的一把手亲自领导，是搞不定的。

（四）事权适度向中央集中，推进城乡医疗服务均等化。医疗卫生今天的困境和我国1994年的财税分权即1994年的税改是连在一起的。那年的税改要解决的是中央财权弱、地方财权强的问题。所以，那次改革把财权往中央收，把事权往地方压。这使医疗卫生领域遭受重创。基层哪有能力办医疗卫生？尤其对于各地干部的考核又是以经济发展的各项指标为条件，所以各家医院只能八仙过海，各奔前程。而奔来奔去，路只有一条，那就是想办法到病人口袋里去掏，为此，各路医家各显神通，努力找病来治。三中全会提出了事权要适度地向中央集中，这就使推进城乡基本公共服务均等化，有了实质性的进展。

（五）设立国家安全委员会，推动我国医疗卫生领域的发展。实际上国家安全是最重要的公共产品，它不仅包括对付外敌入侵的国防安全，还包括意识形态安全、能源安全、产业安全、健康安全，诸如食品、药品、水、空气等方面的安全。所以，建立国家安全委员会，对加大推动医疗卫生领域的发展也具有重大意义。

（六）遵循顶层设计和摸着石头相结合的医改探索路径。我们2009年开始的医改是有顶层设计的，然后又进行地方探索，找出落地的路径，然后再巩固完善，不断地动态调整。现在我们新一轮的改革是顶层设计和摸着石头过河相结合，这其实是先从我们医疗卫生领域试验起来的。我国政府在制定医改的过程中广泛地吸取民意和民智，这样的一个过程，已经被收录为哈佛大学肯尼迪学院的案例。

二、我国医改的路径分析

2003年的一场SARS给我国医疗卫生的发展带来了转机。2003年以后我国提出科学发展、和谐社会、以人为本。这是我们发展理念的重大转折。2009年4月，我们的医改方案出台了，到目前我们已经完成了医改的第一个阶段，进入了医改第二个阶段。我国医改是要建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，它涉及到医疗卫生的所有领域，归纳起来主要是四件事，即：预防、少得病、不得病、不得大病。通过这4年的医改，我国基层的医疗卫生发生了历史性的变革。

（一）医改不能走政府买单的市场化。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。这个会议就是受中国经验的鼓舞。当时所有世界卫生组织参与国的首脑都签了一份到2000年实现本国人人享有基本医疗卫生的协议。我国改革的起点恰好是1978年，可是到2000年的时候，我国被世界卫生组织评为全球倒数第四。所以说，我国今天医疗卫生面临的问题绝不是在医院发生的问题，它反映了我国在医疗卫生领域改革的目标出了问题。

1978年我国人均医疗费用是8块人民币，2012年是2400块人民币。就是说，我们医疗卫生费用的增长速度远远超过了个人收入的增长，以及我国经济的增长。1978年，我国个人支付的医疗费用不到20%。当时就是所谓单位保障，城市是单位给提供，农村是集体经济，就是合作医疗。所以，1978年，在吃饭问题都没有完全解决的情况下，我们的医疗对老百姓来说已经不成问题了。上世纪80年代以后，政府投入开始大幅度下降，因为国有企业纷纷破产，政府财力有限，于是首先削减的资金就是教育、医疗。随着政府投入的下降，社会投入也在下降。到2000年，我国个人医疗费用的支出超过了60%，这个比例甚至超过了非洲国家。

这几年，我国医改一个显著的特征就是政府开始承担责任。2000年到2011年，我国政府对于医疗卫生的投入平均增长率为33%，是历史上增长最快的时期。可为什么我们大量的钱投到了医保，现在新农合基本是政府财政的钱，但这个投入的效率还是比较低呢？这与我们的理念有关系。就是不能掏钱养人，只能养事，所以建保障制度就是把钱投到每个老百姓口袋里，然后让他拿着保险到医院里，医院再把他口袋里的钱掏走。就是说，本来可以把钱直接投给医院，保证医院的生存、发展，可是却非得让别人拿着钱去“引诱”医院，那医生就拼命治，小病大治。这也就是数以万亿的钱投进去了，老百姓还对医改还是一片骂声的原因。那么，这钱到哪去了？其实是养活了药企。

（二）安徽以药改促医改，走出一条医改新路径。2009年医改方案出台后，中央的方向、原则都很明确，就是政府主导、公益性。在具体实践中，医改做得最好的是安徽省。安徽有6800万人口，相当于欧洲一个大国的人口数量，当时安徽人均财政收入排在全国的第29名。

2009年8月18日，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。就是我们允许医院对药品加成15%卖给病人，落实基本药物制度之后，国家定了307种基本药实施零差率，就是在基层这15%不能加了，进什么价卖什么价，这15%由政府补贴。安徽政府就想，要补那个取消了的15%的加成，得多少钱才够？他们下去一调研发现，乡镇卫生院的药品收入平均占其收入的70%，就是补了15%，还剩55%。就是说，在安徽即便是落实了基本药物制度，还是在以药养医的旧制度上运行，只不过15%由政府掏。医生还得想更多的办法，给患者开更多药。还是不能从根本上解决老百姓的医疗问题。因此，时任安徽常务副省长的孙志刚想到，要真正解决百姓看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须要回归公益性，变成真正是政府办的乡镇卫生院和城市社区医药服务中心。政府保证它的运行经费、人员工资等。回归公益性机构后，主要就是人的问题。如果还按旧的机制，养了很多庸人，可能会回归大锅饭，干好干坏一个样。所以，他们设计了竞争性的用人制度，让所有社区、乡镇卫生院的医生重新上岗，定编定岗不定人，把没有资质的人员都分流了，将近2万人，而且很平稳，没出任何事，给他们出路，让他们心服口服地离开。然后是激励性的分配制度，严格岗位定位，实行优劳优得。其中最厉害的一套设计就是药品的招标采购。为什么现在药品越来越贵?因为许多都是假招标。所谓招标是要以量来定价，但我们现在没有量价挂钩，因为不知道一个药用多少量，所以招的都是虚标。就是一个药，一招标几十家药厂都中了，用谁家呢？这些药厂就得进行二次公关、三次公关……而这些公关费用将来都会作为成本体现在药价上。孙志刚就想出一招，我是6800万人的市场。一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价给杀下来了。

所以说，安徽医改的整体设计是环环相扣的，是综合医改。它不是一个单项政策，而是一系列的政策来保证基层老百姓有了病，去乡镇卫生院能看得起、看得上，而且看得好。安徽医改是一个系统的重新构造，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度。

三、我国医改下一步要做的事

我们下一步改革要做的，就是公立医院的改革要赶紧跟上。事实上，公立医院这个制度的产生，是人类在长期历史进程中经过对不同制度反复探索、比较而选择的。这也就是，为什么市场经济国家，诸如英国、澳大利亚包括台湾地区，它为什么都是公立医院？就是因为公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的一项制度安排。形象地说，就是我们保护国家安全要靠军队，保护老百姓的健康要靠公立医院这支部队。

我国公立医院改革，基本上就是把基层医改经验变成城市版，以破除以药补医的机制为关键，以县级医院为重点，统筹推进管理机制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。也就是把以安徽为代表的基层医改经验，扩展到县级以上公立医院的改革。公立医院改革要落实政府办医责任，这是核心点。我们医改已经4年了，公立医院改革目前还在试点，到底怎么改，尽管“十二五”规划里谈了原则性的，但是都没有落地。我认为，公立医院改革迟迟不能推进的核心还是执政理念的问题。其实，在医疗领域，更要强调的是宏观效率，就是怎么用较少的钱维护老百姓的健康，至于医院微观效率，创收多少那是其次的，而且是要控制的。

北京市的平均收入是年薪6.5万，医保人均筹资水平已经是9千。台湾全民健保体制，它的医保人均筹资仅相当于4千元人民币。为什么我们高投入的全民健保，还给人以千疮百孔的感觉？因为公立医院改革一直都没有进行。我国医改一直纠结于医药分开，诸如实施专业分开、机构分开，其实医药分开的核心是利益的分开。而医改到最后，其核心就是养医生的问题。就是要建立起一种新的制度，让医疗回归它为老百姓服务的本质。对此，基层有不少创新。

湖南省的桑植，其人均收入到现在才3千人民币。正是因为穷，他们想出办法，把新农合的钱，财政的钱，公共卫生的钱统一起来花，然后给社保付工资，解决医生的收入问题。在此基础上，老百姓只要交150块钱就可以看病。最近医改还有一个做得比较好的是福建省的三明市。因为它是一个老三线城市，下岗、提早退休的人非常多，所以这些年医疗费用狂涨，不改的话，它的医保一年要亏损3.5亿。改了以后，2013年它的医保盈利5千万。三明医改的一个最大的特征，就是给医生解决了后顾之忧。三明所有的医生是拿年薪的，医院院长年薪30万，医生分为25万，20万，15万，10万四个等级。但是他们那里的县委书记一年的收入只有6万。解决了医生的收入问题，其实就稳定了医生的预期，彻底地改变了医生的激励机制。同时，三明还全面取消了药品、耗材所有的加成。所以，最近他们那里吃中药全免费，因为医保盈利了，省下钱来了，就鼓励老百姓养生。这就是改革的红利。

我对医改的政策建议是，加快城市公立医院改革，或者说加快把基层医改的经验推广到城市。从基层医改实践来看，医改不是医疗领域的技术问题，它是一个政治社会问题。医改能不能做好，第一，在于政府的执政理念；第二，在于执政能力。只要有这两条，医改一定能做好。

（据宣讲家网站报告录音整理

责任编辑：刘斌 ）

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