居家养老模式探析

我国传统的养老模式是家庭养老或者家族养老。就是说，基本上在一个大家庭里面，七大姑八大姨，你帮一手，我帮一手，就把养老服务分担解决了。与“家庭养老”不同，“居家养老”模式不是要求家里人承担老人的所有照料工作，而是要通过政府、市场、社会的共同努力，在这个家的周边，构建起一个提供养老支持的社会化服务体系。目前，这项工作还面临很大的挑战。为了化解养老焦虑，提供优质的社会化的为老服务体系，我们需要了解以下几个方面的问题。

一、我国养老面临的形势

以北京市为例，北京每天有超过400人迈入60岁，有超过100人进入80岁，基本形势是，以每年15万人的速度，进入到60岁的行列。从速度上来看，它是一个加速老龄化的状态。相对于西方国家进入老龄化的时间来讲，我国的进程是快的。我国进入老龄化的速度，基本上是以20多年这样一个时间段来记的；西方国家基本上是以100多年这样的时间段来记的。从数量上来看，现在北京市老年人的总体数量，大约有300万左右，相当于意大利罗马的总人口数。

在2013年，我国进入到60岁的老年人口，已经超过了两个亿。北京市的老年人口超过了其人口比例的20%，这就意味着5个人里面有一位是超过60岁的人。如果就此做一个形容描写，它就相当于四个人抬一个轿子，轿子里面坐一个老年人。就是说，这个阶段的老年人跟坐轿子的整体感觉还是一样的，可以说是幸福的。那么，从现在开始往后1万天，大约在2030年前后，会是一种什么状况呢？那时，3个人里面将会有一个老年人，好比是两个人抬着一个担架，担架上面坐着一个老年人。到2030年、2040年，我国老年人口的总量会上到一个高峰，并且会在60年到70年这一很长的时间保持在这样的一个高位。

倘若我们不期望面对或是处在两个人抬着一个担架，上面坐一个老年人，这种糟糕的局面，我们从现在开始就需要从长计议，做好应对这个发展和变化的准备，同时又要只争朝夕。

二、了解老年问题，化解养老焦虑

我们对于养老的很多焦虑，主要来自于，一是对于未来养老发展趋势的不了解；二是对于老年问题不了解或不甚了解。因此，要化解养老焦虑，就需要我们用心读懂老人的需求，进而明确方向，一步一步地解决好老年人所面临的问题。在这一过程中，我们要通过经济的发展，通过对一个新的服务业态的发展，使养老成为我国社会发展新的引擎。这也是十八届三中全会，包括十八大以后，我国对于养老，作为事业和产业两个车轮的基本思考。

说到老年人，我们往往容易把他们跟所谓的困难群体、弱势群体连在一起。实际上，如果我们把人生按照20年，做一个简单分割，那么，我们可以看到，第一个20年，是我们懵懵懂懂的20年，也就是成长学习的20年；中间的两个20年是我们职业生涯的20年；当我们过完这三个20年以后，60到80之间的这20年，有人称其为人生的“黄金20年”。总体来看，老年人有三怕，一怕贫穷；二怕疾病；三怕失能。针对贫穷，我们用养老保险，包括社会救助制度等一系列保障制度，保障老年人不会因为贫穷而使生活难以为继。针对疾病，我们通过医疗保险，大病救助等相应制度，保证老年人在疾病面前有相应的还手能力；失能状态则是老年人跟我们人生其他时期不太一样的一部分。假设我们每个人都能够活到100岁，以50岁做一个对折的话，各位可以发现，当我们走到一个点以后，又逐渐地回到与我们出生时差不多的某种状态。

有研究发现，我们每个人自然地走向死亡的时间也是10个月。如果把怀胎十月跟走向死亡的10个月对应，那么，我们呱呱落地的那段时间基本上是与不能自理的老年期相对应，以此类推，半自理的老年阶段基本上与我们的婴幼儿阶段相对应；小学阶段可以跟我们所谓的老年公寓阶段相对应，等等。这种人生的对折状态是老年人所面临的根本性问题。可是，我们在面对或是处理老年问题的时候，往往没有很好地重视对折后面的这段人生。因此，要切实解决好老年问题，化解养老忧虑，就要重视对折后面的这段人生。我们在这个方面的一项有益探索，就是居家养老。

三、居家养老是更符合我国国情的养老模式

这些年，北京讲一个数字9064，即是说90%的老年人居家养老；6%的老年人社区养老；4%的老年人机构集中养老。对此，很多老百姓误解为，你有钱，你去机构养老；我没钱，我就居家养老。实际上不是这个概念。居家养老是一种与我国传统家族养老理念一脉相承，并符合我国现实生产力发展要求，可谓物美价廉的养老模式。

时下，养老机构基本的床位建设成本，如果不包括土地成本，每张床位是十几万到二十几万的概念。如果按照9064基本的规划发展，就是提供北京市总人口4%的床位数，那么，到2015年，需求的床位应该是12万张，到2020年应该是16万张床位。这是一个很大的数字。因此，它不能一味地无限扩张下去。

从另外的角度来看，我们的养老机构服务于谁呢？我们听到很多40、50岁的人议论说，将来我要住养老机构，现在有些年轻人也如是说。前一段时间，一位人大代表曾经提出这样的观点，他认为，北京市把机构集中养老的床位数比例定在4%是不行的。他做了一项调研，说有24%的人愿意入住养老机构。可是，我们面临的问题是，在身边养老机构入住的状况，可谓是人满为患；去远一点的养老机构入住，却没有太多的人愿意。截至2013年，北京市已建有养老机构400多所，养老床位9.5万张，其中公办212所，占总床位数的40%，社会办188所，占总床位数的60%。

据北京市经济社会调查总队的调查表明，老年人还是希望住在身边的养老院。就是说，老年人需要一个熟悉的环境，而不是到一个虽然风光秀丽，但是陌生的地方。面对这一问题，我们就要考虑，对身边的养老院做一些调整，让身边的养老院具有养老院的基本功能，而不一定是完完整整的养老院的实体存在。这样就可以在有限的资源条件下，满足老年人对于熟悉环境的这样一种内心追求。北京市正在建设的街道层面的养老服务机构就是要解决这样的问题。

四、居家养老方式、方法探索

从2009年北京市出台了“九养政策”。其一，每年的重阳节表彰万名“孝星”；其二，“养老助残券”政府买单，每月发放；其三，城乡社区（村）建“养老助残餐桌”；其四，城乡社区（村）建托老（残）所；其五，全市聘用居家服务养老（助残）员；其六，每个街道配发“无障碍服务车”；其七，建立多方式养老（助残）精神关怀；其八，实施“家庭无障碍设施改造”；其九，“小帮手”提供电子服务。“九养政策”具体实施的过程，是我们对于老年需求的认识过程，也是我们对于满足老年需求方式、方法的一个认识过程。对此，我依托北京市“九养政策”，与大家进行一些探讨。

（一）把养老助残福利券变成打折卡的改革。养老助残福利券就是发放给北京市所有80岁以上的老年人和所有重度残疾的残疾人，每位每月100块钱的养老助残券。从2009年到2013年，我们养老助残券的实施，每年有将近5个亿的投入，有将近50万的受益群体。在老年人受益的同时，也存在一些问题。一是花这个券，找不了零钱；二是服务商拿了券，将其换成现金的周期太长，并且审批进入为老服务的门槛还比较高。

在使用过程中，老年人的想法是，干脆就直接发我钱。可是，为什么没有把这个券等同于现金呢？当初，我们是想既针对为老服务长远的、根本的利益来做设计，又考虑到他当前的利益。比如，北京青松养老护理机构，之前，它只是服务于团结湖周边一、二千名老年人，现在已经发展到服务十几万的老年人。这些年来，它已经累计为200多万人次的老年人提供了服务。它之所以如此迅猛地发展起来，就是基于养老助残券这样的撬动功能。基本上是这样，老年人一开始先用养老助残券购买了其中一部分的服务，通过服务体验，觉得还能够解决他的问题，就愿意再掏钱购买这样的服务，以此提高自己的生活质量，或是实现自身康复的基本要求。不过，相关的服务行业的发展还不到位，还无法形成一个有效的为老服务供给市场。

从2013年开始，北京海淀区实行“券变卡”的改革试点，就是想既照顾到培养新的市场，又照顾到老年人想最方便地把钱花掉的想法。我们优化了服务商进入为老服务的门槛。任何一个法人，只要能够为老年人提供以下三种不一般的服务，就有可能成为养老服务商。第一种，以低于一般人的价格，给老年人提供更加价廉的产品或者服务；第二种，能够给老年人提供更多附加的服务，让老年人能够得到更放心的服务，诸如能够把货物、服务送上门，能够提供更加完善的对于服务和产品的质量监控。第三种，提供给老年人特别需要，但社会上、市场上欠缺的服务。

发生这样的变化以后，对于养老服务商的监管，就不能再按照原来的流程：政府审批、政府签约、政府监管。那么，怎么监管呢？首先，可以动员老人、消费者做好社会监督，通过各种电话或者网络的方式反映上来。然后，谁来处理呢？要把它纳入到行业监管。北京市对北京市社区服务协会进行了改革，让它成为一个社区的提供服务行业领域的监管者，由此实现行业自律和行业监管。也就是说，要想在社区当中为老年人提供这样的服务，你就要成为这个协会的会员，接受协会的监管。

在把福利券变成打折卡的这一改革过程中，就把原来的一笔死钱，变成了一个撬杠，使它切切实实地为老年人提供更多的服务，也刺激老年人愿意获取更多的服务，使他们的生活质量获得提高。

（二）托老所的先前设计与后续改良。我们原来设计托老所的时候，是将其作为社区为老服务的一部分，当时我们发展了将近四五千家的托老所。但是，在具体运作的过程中，我们慢慢地发现，在后续的运营和管理中，遇到了很多障碍，甚至有的基本上就变成了“铁将军”把门，里面基本上就是一般性的活动，比如打打麻将。原来我们设想的一些托老状态，没有如期实现。

很多街道在托老所的探索当中，曾经把托老所当做活动中心，我们也曾经把卫生服务站跟托老所结合在一起，但是，这个地方老是人气不旺。后来，我们摸索发现，托老所的重心应是让它成为一个真正的运营主体，切实针对老年人的刚性需求，解决老年人的问题。就是说，托老所需要解决的是一些专门性的问题，而不是方方面面的问题，并且是只有专门机构、专门组织能够解决的、在家里无从解决的问题。

北京朝阳区寸草春晖是一个养老机构，它所做的就不单像一个养老机构，而是托老所加养老机构，又加上门服务，临时托管，并能够为周边的老年人带来一些喘息服务。喘息服务就是把老年人接到所谓的托老所，让这些在生活上不能自理的老人在这个地方短暂地过一段和家里不太一样的生活。这里提供的是专业的服务，一个礼拜、两个礼拜、甚至一个月，由此让家里的赡养者得到一个重要的喘息机会，以便于日后用更好的精力，更好的精神状态为家里面不能自理的老人提供服务。这样的养老中心，它可以提供的服务是多元的。诸如：可以把老年餐桌向家里的老人延伸，提供上门服务，还可以把医疗等其他一些服务相应地渗透到老年人的家里面。北京市朝阳区正在做的医联体，即是把朝阳医院这样的三级甲等医院和社区服务中心、社区卫生服务站结合，形成双向转诊。可见，我们可以通过各种方式，汇集专业养老服务，为周边小区的各个楼群，或者平房院，提供深层次的服务，形成一个“老联体”。

这些有益的探索，使我们对于居家养老的认识现在上升到这样一个层面上，即使居家养老的服务必须依托于一个专业化的平台，要把9064捏在一起，而不是分割着进行建设和推动。这也是我们在今年和明后两年在城市人口密集区域，建设街道养老中心的基本雏形设计。

（三）实现精准化对接服务的有益探索，即是在老年餐桌的基础上，打造一个老年营养膳食的配餐体系。一些餐饮行业从原来做高档餐饮逐步转向团餐、快餐之后，他们做的一件事，就是通过远端中央厨房，在地价、生产成本相对便宜的地方建立各个工作间，把我们所吃的这些菜做成了半成品，通过冷藏车运输，保证食物的卫生标准和营养成分符合我们的要求，当把它送到社区的时候，再根据个人的口味做以调整，最后将其变成个性化的餐品提供给老年人。现在，在北京市的海淀区、大兴区已经有一些养老机构和养老服务社区，完全把自己的厨房剥离成社会供给，由类似这些团餐的供应企业，或是派相应的厨师，负责对口解决好老年人营养膳食配餐问题。

由此，我们可以获得这样的启发，就是把老年人的需求分得越来越细，进而依此来细化我们为老服务的工种，使他们可以相互用更精准的方式来对接。

（四）适老化家庭无障碍改造的实施与推进。我们建议，在你退休这段最健康、最黄金的时间中，应该首先把自己的家庭环境做一个适老化的改造。相应的专业部门应该拿出一套适老化家庭无障碍改造标准来，家装公司可以依照这个标准设定出各种“套餐”，我们就可以选择符合自家情况的适老化无障碍改造的方案。如果老年人知道要对自己的老年期进行一个管理，他或者他的子女就愿意出钱解决这样的问题；所在的单位也可以给予退休员工相应的福利，提供家庭适老化环境改造的支持；也可以通过社会慈善资金的注入，为一些家庭贫困的老年人提供适老化的改造。

总之，居家服务解决的就是“走出来”和“送进去”这两个问题。所谓的“走出来”就是通过各种各样的服务，让老年人都走出来，参加到社会大的发展当中来，诸如老年人参加文化体育活动，这是一种社会交往；老年人参加志愿者活动，这是一种社会奉献，也体现了他们的价值。所谓“送进门”，就是说我们现在很多的服务、产品是存在的，缺的是，最后怎么样上门到户。这部分的内容主要就是解决服务形式和支持服务的成本问题。归根结底，居家养老要解决的就是物美价廉的养老问题，“物美”，就是要提供适合我国文化传统理念的更加专业的社会化的服务；“价廉”就是提供适合我国经济发展要求，并尽可能地降低经济社会成本的为老服务。

（据宣讲家网站报告录音整理

责任编辑：刘斌）

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文章来源：http://www.71.cn/2014/0601/776829.shtml