【案例】制定“患者死亡率”指标需要审慎

 

【社会关注】

【事件介绍】

卫计委拟定患者死亡率被疑或致危重病人遭拒收

国家卫计委下发的“二、三级综合医院医疗服务能力标准”征求意见稿，引发争议和“吐槽”。

该标准拟在医院“服务质量”一节规定：三级医院住院患者死亡率0.8%，住院手术死亡率1.4‰；二级医院住院患者死亡率4.0‰；住院手术死亡率0.28‰。

新规遭到广泛质疑：制定患者死亡率指标，可能导向医院拒收危重病人，甚至对死亡数据造假。

27日，国家卫计委医政医管局相关负责人指出，死亡率指标是行业平均水平的客观数据，不会导致医院拒收重症患者。

【质疑1】

重病人是否会被医院拒收？

微信名为@马医生的网友根据媒体报道，整理了“说说卫计委最新政策会对老百姓产生的影响”图说新闻，直指限定死亡率，将导致本来就人满为患的大医院拒收危重病人。

很多网友担忧：以前医院为了控制医保总额，拒收医保病人；以后医院为了控制死亡率，会不会拒收危重症病人？

【质疑2】

新规逼医院赶走快死病人？

与公众的担忧相比，医学界的吐槽更为激烈。

@急救医生贾大成说，卫计委新规规定患者死亡率指标，“各级医院只要把快死病人赶出院，或对危急重症患者采取拒诊、不入院措施，或玩数字游戏，患者死亡率都可低至为零……”

@谢子大夫则连发质疑：“医生治病不救命，哪个医生能控制死亡率？控制死亡率唯一办法就是作假，都是自动出院……医院是许多人选择死亡的正常场所，干嘛取缔？”

【回应】

死亡率是实际水平描述

27日，国家卫生计生委医政医管局相关负责人向新京报记者表示，希望吐槽者、质疑者，能仔细看看“二、三级医院医疗服务能力标准（征求意见稿）”。

“不管我们规不规定，事实上的死亡率就是这样的。”该负责人表示，标准中显示的住院患者和住院手术患者死亡率数据，只是对二、三级医院基线调查获得的客观情况、行业平均水平的实际表述，并非要求达到的目标，不会导致医院为此拒收重病人。

该负责人还指出，目前医学界的很多吐槽，主要源于最初的媒体报道，将二级医院两个死亡率指标中的千分号误报为百分号，显示二级医院住院患者死亡率比三级医院还高，与文件本意相差太远。

据了解，中国二、三级医院医疗服务能力基线调查，覆盖全国700多家医院。国家卫计委也公开表示，二、三级医院医疗服务能力标准，是从医院基本设置、运行绩效、疾病/手术覆盖、临床科室服务能力、医技科室服务能力五方面，用客观数据来衡量医院各方面的真实水平；客观数据来源于《二、三级综合医院医疗服务能力基线调查》。但国家卫计委尚未公布《基线调查》的详细情况。

专家说法

死亡率可参考但不应限定

北大人民医院院长、国家卫生标准委员会医疗服务标准专业委员会主任委员王杉指出，在国际医学界，通常也会对某些重大疾病、手术指定一个平均水平的死亡标准，供行业参考。此次国家卫计委制定的“死亡率指标”是否值得争议，关键看它们是规范、提升医疗服务水平的参考性标准，还是强制性标准。如果是参考性标准，无可厚非，各医院在衡量某个科室、某个手术团队的医疗服务能力和水平时，可以有一个平均水平的客观参考。“但对于同一病种，不同时间段、不同医院收治的病人轻重程度不同，死亡率也难以被强制限定”。

 

制定患者死亡率指标，为什么会被误读和吐槽？

虽说是征求意见稿，但遭到广泛质疑和吐槽，怕是政策发布者始料不及的。国家卫生计生委医政医管局相关负责人公开解释，“征求意见稿中显示的住院患者和住院手术患者死亡率数据，只是对二、三级医院基线调查获得的客观情况、行业平均水平的实际表述”，不是目标要求。认为是给医院设置的目标，甚至是强制性要求，是媒体和民众的误读。为什么会被误读和吐槽呢?由此反映出公众的强烈情绪，值得我们关注。  

吐槽主要来自两方面，一是以患者角度的民众声音:担心死亡率会让医院尤其是大医院进一步拒收危重病人。有网友称，“以前医院为了控制医保总额，拒收医保病人;以后医院为了控制死亡率，会不会拒收危重症病人”?这条信息被转发了15万次，在一定程度上反映了作为患者目前比较集中的意见。  

“拒收”可以有，但为何拒收不能含糊。之所以担心加剧拒收，和现实中医院救治能力不足有很大关系。理想中，以救死扶伤为天职的医院和医生，在决定拒收时，只能也应当以“救治需要”为唯一标准。而是否出于救治需要，现实中存在医生与患者间严重的信息不对称。如果基层医院因能力和医疗资源有限尚能拒收的话，那一线大城市的综合性医院却时常因人满为患无法施救。在这样的现实下，一些医疗机构又屡屡曝出给业务部门下经济指标的丑闻，加剧了患者对医院的“拒收”决定正当性的质疑。  

与公众担忧相比，医学界的吐槽看来更为激烈:他们担心新规会逼医院赶走快死的病人。有医生甚至说，“医院只要把快死病人赶出院，死亡率都可低为零。控制死亡率唯一办法是作假”。  

由此可见，相关方面及时对被误读信息作出解释，对维护正常的医疗环境十分重要;不仅如此，除进行业务指导外，还有责任为解决目前医疗供需矛盾而努力。如何解除“拒收”和“赶走”背后的真正问题，是这次误读风波后值得努力的方向。让患者安心治疗，让医生踏实服务，医疗事业的发展水平才会赢得公众的满意。

不能脱离医疗规律制定“死亡率”

据报道，征求意见稿中的数据来源于《中国二、三级医院医疗服务能力基线调查》，该调查覆盖全国700多家医院，患者死亡率则是基于该调查的一个统计学结果。按照国家卫计委医政医管局相关负责人的说法，“死亡率指标是行业平均水平的客观数据。”总之，这一指标用于描述客观事实，符合调查统计的真实性。但是，能否用于“医疗服务能力标准”，充当具体的衡量指标，这要另当别论。

既然是“标准”，就带有评判意味。某一“标准”可能是供参考用，也可能带有强制性，但在评判某一事物是否合理的意义上，没有本质区别。患者死亡率一旦指标化，写进“医疗服务能力标准”，它就成了度量依据，可以据此判定某个医院的服务能力是否合理，能否被接受。统计结果是对客观情况的描述，标准是对理想情况的设定，但很多时候，我们的管理者直接把客观情况当理想，把现状当标准，改革发力不是针对问题，而是对准容易获取数据的环节，往往舍近求远，避重就轻。

国际上，医疗领域的各种患者死亡率指标是存在的，一定的死亡标准成为行业参考，这本身无可厚非。但数据怎么得来，如何对待，这有一个基本前提，就是看是否从医疗自身规律出发。“医疗服务能力标准”中的患者死亡率，来自700多家医院的统计数据，看似采样丰富，但实际上，医疗资源分布是否合理，各级别医院之间的生存是否公平，主管部门的行政干预性有多大，所有这些因素都裹挟着看似单纯的统计数据。这个死亡率的确能描述医疗行业平均水平，能反映客观情况，但这个客观情况未必符合医疗行业自身发展的合理性，以及应然趋势。

医疗管理，或者政策制定，需要很多统计数据指标，这当然不是问题。但涉及医疗服务本身，尤其是反映医疗自身发展状况时，数据需要来自医疗具体实践，由医学行业提供。归根结底，这是一个专业人在专业领域才能完成的事情。一个疾病有多少治愈率，这取决于医疗技术所取得的水平。一个医疗事故的发生，有责任问题，也有医疗规律的作用，分清二者，却也是一种医疗专业判断。一个医院能够以及愿意救活多少重病患者，这取决于医疗机构自身的现状，与“行业平均水平”没有关系。三级医院、二级医院的患者死亡率，描述的是医疗规律，还是医院分级下的行政管理规律，这实际上也说不清。

一些指标、政策出台，初衷是鼓励医疗服务水平改善，结果往往“激励”医疗机构往险恶处用心，这类案例不算少。很多反向激励，其原因相似，就是脱离了医疗服务发展本身的规律。如果远离医疗规律，这样的数据指标越贴近真实，反而越是强化可能不甚合理的现状，对医疗发展而言甚至是一种禁锢。

 

患者死亡率不宜和医院服务质量“挂钩”

死亡是一个不可控制的自然现象。因此，如果作为事后的事实统计方法，患者死亡率显然是可以有的。但如果作为事前指标，或者作为医院服务质量的衡量标准，规定患者死亡率则明显不妥。

不难看到的是，国家卫计委此次下发的相关规定中，所指出的患者死亡率也不是给医院划定的“红线”，而是一个客观表述。但将这个“客观数据”放在医院“服务质量”一节中，则明显是将患者的死亡率和医院的服务质量进行了“挂钩”。那么其多少也就有了一些“死亡红线”的意思，也必然会驱使医院拒绝收治危重病人，或者在死亡率的数据上作假。

死亡率是一个客观数据，其本身即不能成为标准，最多只能作为参照依据。患者死亡率是否会导致医院拒收危重病人，是否会引来数据造假等，关键显然在于，其会不会影响到医院的服务质量评价等。如果患者死亡率高出了卫计委公布的相应标准，医院是否就不能评优，相关资质等是否就会受影响？如果答案是肯定的，这样的死亡率标准显然就是“恶”。

不可否认的是，患者死亡率与医院服务质量确实是存在一定联系的。比如医院服务水平差，医生职业技能低，难免会导致一些不必要的死亡，从而加大死亡率。但我们显然不能简单地将患者死亡率与医院的服务质量和水平直接进行“挂钩”，作为评价标准和依据。

基于此，卫计委发布“二、三级综合医院医疗服务能力标准”时，有必要将患者死亡率“客观数据”单独作为参照依据列出。至少，不能将其放在医院“服务质量”一节中，避免医院误认其为患者死亡率“红钱”，从而选择拒收或者造假等手段，去人为地控制本不可控制的死亡率！

【启示与思考】

国家卫计委的初衷也许不错，是想通过“标准”去规范二、三级综合医院的医疗服务，提升医护人员救死扶伤的水平，构建和谐的医患关系。此次国家卫计委制定的“死亡率指标”是否值得争议，关键是看它是规范、提升医疗服务水平的参考性标准，还是强制性标准。

必须看到，在上有政策下有对策的语境下，一些看上去很美的政策，难免在执行中保证不会走样。要知道，造成目前医患关系紧张的一个极其重要的原因是患者的死亡——家属不希望患者死亡；而囿于目前的医疗科技水平，有的患者又不得不面对死亡。国家卫计委拟给二、三级综合医院定患者死亡率，会不会成为压垮医患关系的最后一根稻草呢？这就要看国家卫计委对“标准”性质的界定了。

倘若让“标准”刚性化，让二、三级综合医院不得越“标准”的雷池一步，其负面影响也就不容小觑。一者，会导致医院拒收重症患者。二者，会导致医院弄虚作假。三者，会影响部分医护人员水平和敬业精神的进一步提升。

国家卫计委出台“患者死亡率”之“标准”的确需要审慎，怎样趋利避害是首先必须考虑的。但愿国家卫计委能出“好经”，医院也不至于念“歪经”。

欢迎继续关注经典案例。

（转载请注明来源：宣讲家网站71.cn，违者必究。）

责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2014/0821/778832.shtml