【案例】逐步推行“分级诊疗”值得期待

 

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【事件介绍】

浙江启动分级诊疗试点看病须到基层医院首诊

小医院门可罗雀，大医院人满为患，此种尴尬现象今后在浙江或将有所改变。记者获悉，从10月底前开始，浙江将分批启动全省分级诊疗试点。按照要求，淳安县、宁波市北仑区、宁海县等8个纳入试点的县（市、区）居民在看病就诊时，须首先到当地基层医疗机构首诊。到明年3月，将会有24个县（市、区）参与试点。

分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，进行分级看病，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，小病在社区医院，大病到大医院，让不同医疗机构各施所长，实现医疗专业化。

根据《浙江省人民政府办公厅关于开展分级诊疗推进合理有序就医的试点意见》（以下简称《意见》），浙江实施“分级诊疗”后，除危急患者、急诊患者、手术病人复诊患者和其他特殊情况外，患者在首次就医时，原则上应在当地医疗机构首诊。对于首诊医疗机构无法处理的疾病，则根据患者病情，帮助转诊到更高级别的医疗机构。

浙江分级诊疗将通过医保差别化支付、设定不同等级医疗机构医疗服务价格、规范转诊程序等手段引导、推动。

根据《意见》，试点地区施行分级诊疗后，将调整门诊、住院和重大疾病报销政策；差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线标准等。同时通过设定不同等级医疗机构的医疗服务价格，使不同等级医疗机构的医疗服务价格保持适当差距，引导患者分流就诊。而对于转诊病人，则采用累计起付线政策。

浙江省卫计委医政医管处处长王桢说，实行当地医疗机构首诊制以后，参加城镇职工医保、城镇居民医保和“新农合”的患者，未经转诊便自行到区域外医疗机构就诊的，医保报销比例将明显下降。

“因为试点地区不同，医保报销的差距也不同，但会保持一个阶梯式的价格趋势。”浙江省人力社保厅医疗保险处相关负责人介绍，未经转诊患者自行支付的费用，将比转诊病人高出10～20个百分点。

据了解，按照《浙江省分级诊疗服务规范》，首诊之后，可以向上级医疗机构转诊，包括临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例等六条标准。

而在病人病情稳定之后，符合以下六条标准的，即：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗；诊断明确，不需特殊治疗；各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例和一般常见病、多发病病例，则须转回下级医疗机构。

“通过这样的双向转诊、分级诊疗，建立起‘首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区’的就医秩序。” 王桢说。

为确保诊疗服务，浙江规定对于需要转诊的患者，实行转出医疗机构负责制，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。“同时，将通过深化城市优质医疗资源下沉，推行医生多点执业、责任医生签约服务、鼓励基层医疗单位开设特色科室等，提升基层医疗机构的医疗服务能力。”

浙江累计已有28家省、市级医院与47家县级医院签订合作协议，投入62.5亿对乡镇基层卫生服务中心进行标准化建设改造。从2012年起，还在全省推行了“健康守门人”制度，按每1000至1500服务人口配备1名社区责任医生，同时配备社区护士、妇保、儿保医生和联络员等。

目前，浙江各县(市、区)居民转到外地就医的比例大约在20%至30%左右，“希望通过两年左右努力，将外出就诊率降低到10%，既减低公众的医疗成本，也让看病更便捷。”王桢说。

 

分级诊疗，我们准备好了吗？

“分级诊疗”是国际成熟的先进就医模式，百姓看病就在身边，不用等候排队，服务质量也好，不仅可以很好地解决“看病难”的问题；而且，也可以在一定程度上缓解“看病贵”的问题。国务院《深化医药卫生体制改革2014 年重点工作任务》明确提出：“制定分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。”目前，已经有不少省份和地区开始了试点。

然而，我们必须明确，国际先进成熟的模式，并不是凭一纸行政命令就能在我国很好地生根落地。如果只学其形，而不学其神，甚至可能弄得各方面都不满意、怨声载道。就“分级诊疗”来说，最重要的是要得到百姓群众的信任。那么，世界上凡已建立分级诊疗体系的国家，无论是英国、德国，还是美国，其获得百姓群众信任的关键是什么呢？这对我国推行“分级诊疗”模式又有什么借鉴意义呢？

首先，“分级诊疗”的实质是医疗保障制度的一个重要组成部分，是医保机构用基金购买基层医疗机构或全科医生为社区居民提供的初级诊疗和健康管理服务建立起来的。一方面，基层医疗机构是竞争生存的，而不是行政指定的，居民对分配的社区医生不满可以要求随时更换，这样就保证了基层医疗机构必须注重服务质量；另一方面，国外的医疗统筹比我国全面，没有我国这样的门诊和住院之别，“分级诊疗”就不存在加重患者经济负担的问题。

其次，“分级诊疗”的前提是医疗资源配置均衡，无论是基层首诊医疗机构，还是区域转诊机构，医疗设施、医疗服务环境、医生技术水平、医德等都有具体的标准，只有符合标准才会被基金购买。基本均衡的资源，患者怎样选择，得到的服务、看病的效率都是差不多的，所以自然欣然接受了。就如教育领域的“择校”一样，我国之所以都一股脑地挤向大医院，根本原因就是医疗资源配置不均衡，价格水平、服务质量、医生水平都不一样，群众自然会“择医”。

第三，“分级诊疗”的现实是分层分类发展医疗服务。国外的社区医院，以全科医生为主；更高级别的医院，却正由提供全科医疗服务的综合性医院逐渐朝着“专一化运营”的专科医院发展。因为“分级诊疗”在保险公司的压力下，必须“物美价廉”，必须对对医院质量、服务和成本的绩效评估透明化，临床医疗极大的复杂性决定了综合性医院不具有优势；反而只有“专一化运营”的专科医院才能具备低成本结构、有限的复杂性和范围集中的高质量服务。

在我国医保保障程度还有限、医疗资源配置不均衡、属地管理、高等级医院以综合性医院为主的背景下，“分级诊疗”可谓理想很丰满，现实却很骨感。尤其是医德医风建设还没跟上、医院的衣食父母多主体割裂，逐利的冲动将导致“向上转”直接侵害基层医院的预期收益，“向下转”极易变成大医院扔下的“鸡肋”。医疗体系内部在利益上的权衡和博弈，极有可能让患者成为受气的“夹心包”。所以，“分级诊疗”应借鉴国外，尽快夯实三大“地基”。

 

推行“分级诊疗”就要做到软硬兼施

“基层首诊，分级诊疗”作为解决看病难、看病贵的良方，在具体的实务中得到了充分的体现，也有助于建立规范的就诊秩序，避免医疗资源的失衡——现实中，大医院人满为患，医疗资源存在严重的透支，而小医院却门可罗雀，资源又存在极大的浪费，使得国家投入向基层倾斜后，其作用没有得到发挥。

在长期形成的看病习惯之下，依靠倡导显然无以解决“小病大看”的问题，也无法改变一窝蜂往大医院跑的冲动。在这种情况下，实现政策层面的调整，才能起到“控制阀”的作用。而从实际情况来看，建立“分级诊疗”的合理秩序，除了实行分级报销，吸引病人向基层医院看病之外，推进基层的“强制首诊”就不可避免。

事实上，在既有的报销政策中，基层医院本就比大医院的报销比例高，通常来说是社区医院高于县级医院，市级高于省级医院，通常的情况下，社区医院的报销比例可以达到90%以上，而到了省一级三甲医院，就可能只有50%左右，存在较大的差距。不过即便如此，依然无以阻挡到蜂拥的人群到大医院看病，“分级诊疗”的成色还不足，一些人宁愿自付更多的费用，也要将首诊地选在大医院，使得结构失衡的状况没有得到有效的改善。

在这种情况下，政策层面的调整就显得尤为重要。一方面要加大分级报销之间的等级差异，让基层诊疗更具有优势。除了一些危重病人和复杂病情之外，其他类型的病人要转院，必须要经过下一级医院的授权，才能按照比例进行报销，否则就不能报销相关费用，从而用医保政策发挥杠杆作用；另一方面可以将基层“强制首诊”作为基本选项。若只有激励而无限制，只有权利没有义务，无以构建一套完整的制度网络，单腿走路就发挥不了综合效应。

在英国，90%的门急诊由社区全科医生首诊，美国、澳大利亚、加拿大、日本、我国香港和台湾地区，比重也均超过80%。国外“社区首诊、分级医疗和双向转诊”之所以较为完善，就在于其恰好的运用了政策杠杆的作用，由于国外有强制性的医疗保险，再加上配套的措施，起到了很好的调剂与分流作用。比如美国的健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准”作为管理和报销的重要依据：明确规定各种住院的时间周期，即某种疾病或手术，到一定的康复阶段或住院天数，就必须转往社区医疗机构，或者回到家中接受社区医疗服务。如此看来，其分级诊疗不但具有强制性，还通过“疾病诊断分类”的专业化和标准化，让其更具有操作性。如此看来，什么病种必须到社区，什么病种在大医院治疗后要转回社区医疗机构，都应提供更为全面的制度保障。

软硬兼施为推行“分级诊疗”提供制度支撑，也是医疗改革的必然路径。浙江将分批启动全省分级诊疗试点，应当具有牵一而动全身的示范作用。

 

【启示与思考】

所谓分级诊疗制度，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。几乎所有的地方医改方案中，都会有关于分级诊疗的论述。比如不久前推出的北京医改方案，同样提出“大型医院诊疗将逐步大幅度压缩普通门诊，主要看的是急难重症病人”。但是，说归说，做归做，真正将分级诊疗制度落实到位的，似乎还没有。浙江专门针对分级诊疗出台文件并分批试点，能否尝试走出一条现实可行的路径，值得期待。

事实上，“小病不出社区、不出乡镇”，一直被看作解决看病难、看病贵问题的重要举措。可真实的情况却是，患者但凡有个头疼脑热都上大医院，以至于“全国人民上协和”。为什么？因为基层医院与大医院，医疗器械和就医环境没法比，医生素质和诊疗水平没法比，冰冷的脸和漠然的眼却大同小异，医保报销的比例也差不多。相比之下，其他一些国家之所以能真正做到分级诊疗，一方面因为国外的大医院里根本没有普通门诊，住院病人必须从社区医院转来；另一方面更因为国外的社区医院硬件软件确实好，以至于每个居民在社区医院里都拥有“自己的医生”。

医改这么多年来，一个看得见的改变是，很多地方加强了对基层医疗的硬件投入。基层医疗机构房子变漂亮了，医疗仪器也添置了，之所以对患者的吸引力仍然不足，核心原因还是人才。不久前有媒体报道，广东省投入5.67亿元为基层乡镇卫生院买了自动生化仪等5种仪器，可是一些地方机器到位了，却没有人会用。若无人才，再过几年，耗费5.67亿元买的机器很可能将成为一堆废铁。显然，眼下基层医疗机构特别是乡镇医疗机构所匮乏的，既是硬件的更是软件的——硬件要标准化改造，软件则需要人才。

分级诊疗，是一个值得认真研究，仔细探讨，逐步推行，不断完善的一个新政，首要的是当地医疗机构要提高医术，要有真本事，让群众高看，要配置良好的医疗设施，让群众享受大医院的服务。还要重视医德，要以患者为重，对患者有转诊的要经过会诊，及时给予转诊，充分尊重患者的意见，尽量满足患者的要求，为患者创造一个和谐的就诊环境。

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责任编辑：蔡畅

文章来源：http://www.71.cn/2014/1027/785673.shtml