加快医药卫生改革 构建和谐医患关系

 

谈及医疗卫生政策，很多人立马会联想到：看病就医。其实，医疗卫生政策，特别是医疗卫生体制，还是一种社会政策，它要解决的核心问题是老百姓的健康权何以保障，并且，在这一过程中，政府、社会、个人各自承担什么责任？因此，更本质地看，医疗卫生政策是一个政治经济学的问题。基于这样的认识，我拟从以下四个方面探讨一下医改的相关问题。

一、我国医疗卫生领域存在的问题

中共中央、国务院于2009年3月17日提出“关于深化医药卫生体制改革的意见”。其中很多改革措施是2003年SARS以后就陆续启动的，只不过正式以文件的形式颁布是在2009年。总体来看，这轮医改在几个重点领域，在确定政策目标领域的进展是顺利的，包括：公共卫生领域、医保领域、基层服务体系建设、基本药物制度建设、公立医院改革等一系列领域。但是，按照医疗卫生事业发展的要求，按照国家省市经济社会发展的要求，以及按照老百姓、医务人员的诉求来说，我国医疗卫生领域的问题还不少，困难还很多,改革的任务还很重。

（一）公共卫生领域

第一，我国公共卫生领域面临的挑战日益严峻。十来年间，我国人口密度大幅度提高。如果再出现SARS之类的问题，我们有没有足够的应对力？这是人口增加带来的挑战。还有人口流动的问题，我们每天有大量的人口从农村到城市，以及在城市之间相互流动。现在，从北京到纽约坐飞机，也就12个小时，就是说，如果美国发生了什么样的传染病，短短的十几个小时，就可能传到北京、进而传向中国其他地方。再有，随着人口老龄化，各种慢性病、传染病，乃至整个疾病模式都会发生非常大的变化。

第二，我国公共卫生能力还是很不足的。其一，应对重大公共卫生威胁的能力，无论是硬件，还是软件，都不是太强。其二，几乎所有发达市场经济国家和相当一部分发展中国家，很多传染病无论是检查还是治疗，都是免费的。我国相当一部分传染病的治疗还需要个人付费。这样，由于没有钱，那些最穷的人得了传染病，可能就不去治，从而导致传染病扩散。其三，重大的传染病防控在不同层级政府之间的责任关系不顺。从国际上通行的做法来看，从上到下完全是一体化的管理体系。因为传染病疫情跟行政区域划分是没有任何关系的。我国现在基本上还是条块分割。其四，我国很多的公共卫生服务比如计划免疫、妇幼保健仍然跟户籍挂钩。这跟公共卫生，尤其是传染病防控的要求也是不一样的。因为传染病是不分户口的。其五，我国公共卫生的组织、管理方式有待改进，运行效率有待提高。

 

（二）医保领域

第一，尽管这些年我国在医疗保障方面进展很快，但是，挑战仍然很突出。其一，区域间保障水平差距过大。现在，我国职工医保的全国平均水平大概人均2000多块，而大部分中西部地区只有300多块钱，差七八倍。其二，新农合和城镇居民筹资水平总体上仍然很低，自付的比例过高，相当多的老百姓负担依然很重。比如说一个大病，做手术，需要花2万块钱，自付60%，需要自己掏1.2万元，他掏不起，所以也看不了病，还是没能享受到国家这样一项优惠。

第二，虽然我们强调保基本，但事实上，对基本仍然重视不足。其一，在社区卫生服务机构、乡镇卫生院和大医院报销的比率没有明显差异。因此，老百姓看病仍然不愿意首选基层，还是往大医院跑。而且，我们事实上还是强调保大病，尤其是动不动把某一些特定的大病列入保障目录，由此导致了整体保障效率不高。其二，制度不统一，衔接困难。像新农合，虽然在大的方向上跟国家政策没差别，但是，具体到报销比率、报销目录、报销办法，一个地方一个样，五花八门，衔接困难。其三，我国医保对服务系统的监督作用或者说医保系统和服务系统的配合远远不够，信息化水平还很低，实施方式还比较落后。

（三）基层服务体系建设

本来我们保基本、强基层，是要让基层发挥守门人的作用，可是，守门人的作用没有有效地发挥。还有，虽然基层的硬件水平大幅度提升，但是软件尤其是基层的服务能力还是比较低的。在中西部地区的一些乡镇卫生院连一个专科毕业的医生都难得找着。这也是很多老百姓不愿意到基层看病的一个重要原因。再有，医保报销的经济杠杆没有发挥明显作用。这几年大医院的过度扩张，以及基层机构药物配备过少等因素，使得基层医院利用率仍然很低，有些地方甚至还有下降的趋势。另外，激励和约束机制不完善，以至于基层人员的积极性降低。   

（四）基本药物制度建设

从世界各国来看，搞基本药物的主要是发展中国家，发达国家几乎不搞基本药物。因为发达国家通过医保，通过政府拿钱，大部分药品已经以免费或者基本免费的方式提供给老百姓了。所以，基本药物都是发展中国家来搞，主要就是政府拿钱，向药厂采购，然后用免费或者基本免费的方式提供给老百姓，以确保老百姓甭管有钱没钱，都能够用上基本药物。现在，我国基本药物只是搞了零差率，而政府财政基本上没有补贴。我国基本药物只是基层机构用，大医院不用。另外，我国基本药物的生产、采购和供应体系仍然不完善，主要还是条块分割，问题比较突出。

至于非基本药物的生产、流通问题也是相当突出的。我国大概有四千多家，接近五千家制药企业。按前几年的说法，我国近五千家制药企业的销售收入比不了美国辉瑞制药公司一家的销售收入，现在这种情况可能有所变化。但是，相当一部分药品生产存在恶性竞争。在流通领域，环节过多、秩序混乱，而且定价不合理。这几年，我们搞药品招标、采购，存在着目标不清等一系列问题。本来药品招标采购是一个很好的东西，但它功能很有限，就是通过团购降低交易成本。可是，我们有些地方搞药品招标采购，将其目标扩大到解决看病贵、看病难的问题，其结果当然不尽人意了。另外，比如同样加价15%，病人用100块钱一盒的药，医疗机构可以挣15块钱；用10块钱一盒的药，只能挣1.5块。这样，医疗机构当然愿意采买高价药。在消费和使用环节，像抗生素的滥用已经成为非常严重的社会问题了。所谓药源性疾病就是多吃药、乱吃药、吃错药导致的疾病，我国药源性疾病在所有疾病中绝不低于30%，甚至可能在40%以上。

（五）公立医院改革

在2009年公布的那个医改方案中，公立医院改革在当时只是试点性质的。从全国范围内来看，多数地区的多数公立医院和2009年改革以前的运行方式、运行目标并没有发生明显变化，仍然非常注重经济利益。而且，医患关系一直处于非常紧张的状态。我国二级以上的医院可以设立警务室，医患关系靠人民警察拿着枪杆子来维持，这确实是有问题。

 

第一，我国公立医院改革的试点是地方主导，几乎找不到任何两个城市一样的做法。有的地方集中于产权改革，把很多公立医院私有化或者股份制了；有些地方集中于管理体制的改革，搞所谓的管办分开；有些地方集中于完善内部管理；还有些强化质量控制等，五花八门，差别很大，而真正的改革还没有触及。虽然有些地方改革进展比较快，有了比较明显的成效，但下一步发展过程当中会出现什么新情况、新问题，还需要观察。比如说有些市属医院搞了药品零差率，在此情况下，为了不减少医院的收入，增加了药事服务费。以此类推，在筹资不变的情况下，会不会出现分别处方、分别门诊。就是说，本来可以一次解决的问题，让病人来两趟、来三趟，以此多挣药事服务费。这些问题有没有可能出？据我了解，类似的苗头也有。

第二，区域卫生规划难以很好地落实。相当一部分公立医院这几年过度扩张。从2009年到现在，我国县级以上公立医院的床位数差不多翻了一番，这对未来进一步的改革形成了非常大的挑战。而且，有些地方确实形成了供给能力空前过剩的状况。因此，有一部分医院未来的日子可能会非常难过。难过，它就会想办法，比如想方设法招病人。倘若果真如此，那行为可能会更加扭曲。

第三，卫生信息化发展还是非常滞后。这几年，随着经济的高速增长，随着卫生筹资整体水平不断提升，各个医院电脑配备的标准、水平基本没有问题了，主要是医药、医保之间还不能够实现真正的互联互通。

二、医疗卫生制度、体制的国际借鉴

在此，我们来一同思考一个问题，那就是，一个好的医疗卫生制度、医疗卫生体制，应当具有什么样的基本特点？

先别考虑我们要怎么干，先想一想，什么样的结果是一个比较好的结果？我觉得，一个好的医疗体制应具有两个基本特征：一是无论身居何处，都能够得到比较便捷的服务；二是无论经济条件好坏，都能够享受到基本的公共卫生服务，也就是老百姓的健康权能够得到保障。另外，还需要两个基本标准：一是甭管是政府投入，还是通过企业、社保筹集，还是个人出资，全社会在既定的卫生投入水平下，能够获得尽可能好的国民健康结果。二是不同医患主体之间的关系尽可能和谐。事实上，很多国家在大选之际，政治家往往去找医生，做医生的工作，然后，医生再去做患者的工作。医患关系在很多国家就是这种非常紧密的关系。

明确了目标，再说选择什么样的手段？这里边涉及到政府跟市场的关系。要实现以上的基本目标，完全靠市场化的手段是行不通的，因为医疗卫生有其特殊性。就是说，市场在医疗卫生领域存在着严重的失灵问题。

一要实现地理上的可及性，也就是老百姓有了病以后，都能够得到及时便捷的治疗。这就需要政府主导，进行区域卫生规划，实现医疗机构在区域之间以及层级之间的合理布局，包括建立一个真正能够贴近老百姓的完整的基层体系。然后，大医院与基层机构有一个合理的配比关系。这些问题如果完全靠市场自发地来调节，那就会是谁有钱、哪有钱，医院就办在哪里，那中西部地区、农村偏远地区怎么办？

二要保障老百姓无论经济条件好坏，都能够享受到基本服务。由此，必须建立一种费用分担机制。而不能说，谁生了病，就只能靠自己、靠家庭来解决。对此，国际上比较流行的方式有三种。一是财政为主，承担主要责任，然后以公共产品的方式确定服务范围，划定一个明确的诊疗目录、药品目录。在这个目录内，以免费或者基本免费的方式提供给老百姓。这种模式的主要国家是以英国为代表的北欧国家，包括：英国、丹麦、瑞典、挪威、芬兰、冰岛。二是建立强制性的社会保险制度，就是有能力的个人都来缴费；没有能力缴费的，国家给缴费。俄国、法国主要采取的是社会保险制度，就是得病以后需要一个第三方付费，即是医保给付。三是鼓励发展商业保险，对那些没有能力参保的人提供救助，这种模式是以美国为代表的。

不管怎样，没有哪个现代国家把医疗卫生服务作为纯粹的私人消费品，没有哪个国家完全把医疗卫生服务制度定位为个人的责任。就是说，每个国家都建立了不同方式的保障体系。其核心是选择成本效益好的技术路线，通过公共卫生和基本医疗服务强化疾病预防。

三要进行合理调控。并不是说，医疗卫生服务的能力越强越好，越大越好。没有哪个国家简单地按照供求关系，放任发展医疗卫生服务。因为只要你不控制它的服务能力，它有了服务能力，通常就会创造出需求。如果完全靠市场竞争，大家是不会选择合理的技术路线，不会重视疾病预防控制的，因为这样做是很难挣钱的。

 

四要进行一系列的综合性制度安排，规范各个利益相关主体的行为，以促进关系和谐。

其一，对患者。主要是做好防止滥用药物的服务，尤其是在建立了全民医保或者说公共卫生服务体系的情况下。因为有些人的看病几乎不花钱，这就存在滥用各种医疗资源的可能。因此，还应该限定，并不是说所有的东西都是能给报销，比如选择那些高档、先进的医疗资源，就要自付，或是增加个人负担比率。对于一般性的治疗，个人也要适度地负担一部分费用，哪怕看一次门诊，拿几块钱的挂号费。否则，病人不心疼，就会滥用资源。

另外，建立严格的转诊体系。大家讲，中国看病难、看病贵。看病贵，确实是问题，但是，要说看病难，我国跟发达市场经济国家比还真不难。有钱的，可以找院士、教授一级的人看各种门诊；有关系的，可以找到大牌的专家给看病；实在没钱、没关系的，拎着小板凳，排上两天队，也能够在大医院排到专家号。在发达市场经济国家，这几乎是不可能的。只有有必要转诊到大医院的病人才可以一步步地向上转，想一步到三级医院，很难，几乎不可以。

其二，对医疗服务机构。要防止医疗机构利用信息不对称提供过度服务。一是限制营利性机构发展。如果医疗机构是以营利为目的，它一定希望老百姓多生病、生大病、多吃药、多检查。二是通过政府直接或者间接的投入，包括财政直接投入，以及医保，来分担费用。其实是给医疗服务系统建立一个稳定的投资机制，确保其正常运行。三是对医疗服务机构严格质量和标准管理，包括实施严格的价格控制，采取和企业完全不一样的付费方式。比如考虑对医疗服务机构采取总额预付，或者按病种付费，普遍实施医药分开等。

其三，对医生。考虑到医务人员工作的技术含量高，劳动强度大，绝大多数国家给予医务人员，特别是医生的薪酬待遇明显高于社会平均收入，在社会平均工资的3倍到5倍。另外，医务人员的收入在绝大多数的国家都是跟岗位、职级挂钩的，适当地跟工作量相结合。医务人员的待遇水平，要么由政府来确定，要么由医生跟医院协商。但不管怎么样、哪种方式，医生的收入通常跟医院收入没有联系，更没有哪些国家把医生的收入跟开药方、开检查单挂钩。类似现象，我们国内现在有，这在很多国家是要负刑事责任的。

此外，为了调动医务人员的积极性，有各种不同形式的绩效考核。诸如：你看了多少病人？在多大程度上解决了病人问题？治疗手段是不是合理？是不是有效地控制了成本和费用？患者是不是满意？我国现在考察医务人员的绩效，往往是看一个科室卖了什么药，做了多少项检查，整个收入多少。在确保医务人员权益并给予高薪酬的同时，有必要对于医务人员的诊疗提供合规性的指导与严格管控。

归结起来说，医疗、医生有特殊性，即：信息不对称、风险不确定，因此，不能够把一般市场经济的理论推演到卫生领域。为什么英国、德国、法国这些老牌资本主义国家、市场化鼻祖国家，在医疗卫生领域不采取完全市场化的手段？这是长期试错试出来的。当然，由于国情差异，会影响到各国具体医疗制度、体制的政策选择，但是，医药卫生领域的内在规律不会因为国家不一样而有本质性的变化。

三、我国下一步医改的基本发展策略

无论是十八大报告，还是十八届三中全会的决定，都清楚地表明，我国未来医改大的方向和目标，就是坚持以人为本，重视人民群众健康，确立了人人享有，为人民服务的目标，明确把基本医疗卫生制度作为公共品向老百姓来提供。我国医改基本发展策略是很清楚的，就是：保基本、强基层、建机制。

第一，保基本。其一，国情决定了我们必须保基本。2013年，我国人均GDP达到了6700多美元，已经进入到中上等收入国家的行列。美国现在人均年卫生支出超过了8000美金，也就是我们不吃不喝，不办教育、不搞建设，把所有的钱都投到卫生领域，都达不到美国的水平。在这种情况下，我们必须优先突出公共卫生和基本医疗服务，绝对不能走高端路线。其二，保基本也是提高卫生服务绩效的必由之路。按照世界卫生组织的研究，至少90%以上的疾病是可以在社区这层来解决的。我曾跟一些大医院的院长聊，像协和医院、301医院，每天有几千、上万的门诊量。可是，真正是必须并且只能到协和或者301去治疗的，10%都不到。

第二，强基层。我们解决公共卫生问题，解决常见病、多发病问题，主要还是要靠基层机构。大医院的数量、布局毕竟是有局限性的，不可能说在每一个乡镇都建一个三甲医院。因此，要保基本、实现服务的普及性，提高服务绩效，必须依靠基层。

第三，建机制。其核心就是协调医患之间、医疗服务跟医保之间、包括医和药之间的利益关系。在基本的策略上要突出政府主导，合理引入市场机制。这其中有两层含义：一是考虑到医疗卫生的特殊性，要突出政府的规划、监管、筹资以及服务责任。我们能不能考虑借鉴国企经验，给医务人员高工资，并跟岗位、职级挂钩。协议到期，如果干得好，可以续签，进一步提职；干得不好、患者普遍不满意，成本控制不好，或者是有医疗事故，那该解聘的要解聘。其他的比如药品，在生产领域可以引入市场机制。但是，在整体上，比如在区域卫生规划，包括服务的监管、质量标准，筹资等方面，必须突出政府责任。在卫生领域，政府提供基本服务，确保老百姓基本健康。但是，也有人要求更舒适、更高端，要求提供更加个性化的服务，就需要发挥市场的力量，也需要自己付费。

 

下面，我从以下三个方面，具体地谈谈。

第一，公共卫生服务。进一步提升社会各界对于公共卫生服务意义的认识，进一步提升服务的能力。进一步强化公共卫生服务的公共品属性，逐步扩大免费服务范围，包括对各种传染病的治疗，对妇幼保健的有关服务。逐步推进开放式服务，打破跟户籍的关联。稳步调整体制，主要就是完善中央跟地方或者不同层级政府之间的关系。加强与医疗服务系统之间的协调，因为公共卫生跟医疗服务系统之间是分不开的。比如传染病的问题。一个人是不是患有传染病，没有经过检查、没有经过诊断，我们可能是不知道的，往往是到了医院才知道。还有，就是要完善支付方式。在公共卫生领域，按项目付费是比较好的办法，这也是国际上通行的做法，当然那是政府来付费，或者政府免费提供。

第二，基层服务体系建设。一要进一步提升能力，包括加强人才培养，设定更加适宜的药品、设备目录。二要推进标准化建设。既要设定一个最低标准，同时也要设最高标准。不然，有些地区有了技术、有了钱，就自行提高标准。这是有问题的。三要进一步完善运营机制，特别是激励、评价机制，同时要改变服务模式。尤其是随着老龄化的加剧，未来可能需要社区上门服务。其四，通过多种方式引导老百姓利用基层服务。除了方便转诊以外，最重要的是利用经济杠杆，也就是医保一定要向基层倾斜。

第三，医保。一要稳步提高保障标准，主要是筹资标准。二要稳步推进制度的整合。这个制度整合要分两步走，先把新农合跟城镇居民医保整合到一起，有些地方已经做了。现在新农合跟城镇居民的医保是由两个部门来管理的，也提出来要整合这种管理体制。在此基础之上，进一步的问题就是，怎样推进居民医保跟职工医保的整合。三要完善医保的管理体制，提升医保的管理能力，包括改革行政管理体制，强化银行路径管理，改革制度方式。另外，在强调保基本的同时，还要解决一个问题，就是保急需，尤其是意外伤害和急救。四要提高商业医疗保险。这是对基本医保一个非常有利的补充。我国2013年全国医保筹资，就是职工医保加新农合、加上居民医保，总共一万多亿，商业医保的总投资大概只有几百亿。我国商业医保发展不起来，有两个原因：一是商业医保没有跟服务系统之间建立一种良好的合作关系，那块成本过高。二是商业医疗保险自身的发展模式有很大缺陷。

四、我国公立医院与民营医院的发展路径

（一）公立医院改革

第一，公立医院现存问题根源探究。

其一，医院、医务人员定位尴尬。公立医院属于事业单位，但是财政投入很少，靠企业化运营，又要保持其公立性。老百姓对医院是既离不开，又不信任。在医务人员这方面，灾难性急情来了，医务人员冲上第一线，感动得老百姓一塌糊涂。但是，一旦回到常态，医务人员在老百姓心目中的形象，又变得非常可怕。

其二，目标和评价机制扭曲。我国的公立医院和国际上一般所说的公立医院，无论是从筹资，还是运行方式、目标来看，差别都非常之大。我国20世纪80年代开始的公立医院改革虽然在扩大供给、提高医疗质量和效率上获得了一定程度的成效。但是，在改革过程中，我国公立医院的社会公益性目标逐渐丧失。政府放弃责任、减少投入，简单地借鉴经济运营和企业改革的做法，给医院放权，鼓励创收，而且创收收入允许医院自主支配，创收多，工资就多、奖励就多。这种体制导致医院、医务人员的目标和社会目标、老百姓的目标发生了冲突。企业为了调动积极性，搞车间承包，医院依此搞科室承包。企业跟效益挂钩，医院科室跟开药、开检查单挂钩。加之管理落后，包括支付方式的落后，以及混乱的药品市场和潜规则，公立医院一步步地演绎出一幅社会不满意、政府不满意、老百姓不满意，医务人员也有一肚子委屈的尴尬、怪诞之局。

 

第二，公立医院改革的突破口。

现在有几个误区，一是认为公立医院问题出在以药补医。我国以药补医在20世纪50年代就开始了，可为什么20世纪60年代、70年代没有问题？因为那个时候的药品跟院长可支配的钱、跟医务人员的工资没有丝毫关系，而且那个时候也没有其他潜规则。由此说来，在现有的筹资和分配条件下，如果政府仍然投入不足，仍然靠医院服务收入维持运行的话，即便解决了以药补医，一定还会出其他问题，诸如：以手术补医、以检查补医。所以，以药补医不是核心问题，尽管它的影响非常大。

二是认为按项目付费的支付方式落后。在我国计划经济时期，也是按项目付费，并没有出问题。日本到现在也是按项目付费，也没有问题。如果现有扭曲的筹资分配框架不变，即便改了付费方式，一定也会出其他问题，走向该用的药不用，该做的检查不做的另外极端。

三是认为政事不分、管办不分造成了不良现状。关于政事不分、管办不分的提法，我个人一直不太赞同。先看政事分开。事业单位是承担社会事业的主体，它承担的是政府的责任。既然它承担的是政府责任，它跟政府能够截然地分开吗？当然分不开的。如果要讲分开，只能是决策和执行的分开。再说管办分开。既然政府要办医疗机构，就必须管。至于怎么管，是另外一个层面的问题。就是说，不能简单地讲管办分开，更多地应当强调依法合规的监管。

四是认为公立医院的问题是垄断，缺乏竞争。如果我们办公立医院就像办义务教育一样，由政府承担所有成本，以免费或者审批的价格给老百姓提供服务，那么，这种垄断就没有害。再有，关于公立医院缺乏竞争的问题。对此，我们要考虑两个问题：一是我们现在是否缺乏竞争？事实上，有些地方公立跟私立之间，公立跟公立之间，都到了抢病人的份上了。包括很多大医院门口，有各种各样的医托，都靠医托来拉病人了，这还叫缺乏竞争？二是在医疗卫生服务领域更需要强调的是分工协作，而不是单纯的竞争。

五是认为公立医院本身就不是一种好的形式。其实，我国的公立医院没搞好与公立医院作为一种组织形式能不能搞好，这是两回事。

第三，公立医院改革的方向。

公立医院改革首要的问题是，明确公立医院的基本属性和政府与公立医院各自的权力、责任。公立医院具有两重属性：其一，它是政府公共服务职能的承担者；其二，一旦公立医院成立以后，它又是一个具有独立意义目标和利益诉求的结合体。这两个特殊性，我们都必须重视。如果单纯强调它是政府公共服务职能的一个承担者，不去考虑医务人员的利益，就像俗话说的：“只让马儿跑，不让马儿吃草”，这是不可能的事情；如果只强调医院、医务人员的利益，忽略其所需要承担的政府公共服务职能，就会走偏。

那么，政府有什么权力、责任呢？首先政府有规划责任，或者说规划权力，包括目标，一个医院能干什么、该干什么、不能干什么；还包括布局。另外政府还有投入的责任，就是对医院的基本建设、日常运行以及医务人员的薪酬给以投入，或者确定其他的筹资策略，其核心是确保公立医院的正常运行。在政府履行了这些基本责任以后，有权力对医院的目标、价格、质量等方面实施监管，有权力对各种违规行为实施处罚。医院有权利获得政府必要的经济以及其他政策的支持和保障，医务人员的基本权利也要有所保障；有责任完成政府确定的公共服务目标，而且行为应当符合政府和社会目标，符合医疗规范，以及基本的职业道德要求。

第四，公立医院改革的措施。

一要合理规划、布局，控制盲目扩张。国际上公认的，一个医院，不管是私立还是公立，包括三级医院，合理的规模，大概是600到800张床位。现在我们有些地方的医院能到上万张床位。这要出了问题是很难控制的。二要加强政府投入，完善补偿机制。其核心的就是建立一个稳定的筹资机制，确保医院正常运行。三要完善考核、评价方式。不能再像考核企业那样来考核医院、医疗机构了。不能单看财务指标，更多是看公益性，看宏观绩效。四要改变分配制度。在分配制度方面，国际上比较流行的一个说法是，按健康结果付费。谁提供的服务好，谁把老百姓的健康问题解决的好，那就应该多得。就是说，优劳多得。五要建立一种更好的契约式关系。我们很多医联体、大小医院之间没有形成合理的规矩，没有跟区域卫生规划很好地结合，没有形成一种制度化、规范化的分配机制。

第五，公立医院改革的标准。

公立医院改革成功不成功的标准应该是，老百姓对医务人员信任、尊重；医务人员为自己当医生感到自豪、感到荣耀，收入水平和来源有尊严。因为医务人员受教育年限长、水平高，劳动强度大，而且劳动条件说实话并不好，所以世界各国都给医生高薪，这就是收入水平有尊严。另外，来源一定要有尊严。不能说把工资定得非常低，低得医务人员靠收红包、回扣获取灰色的甚至是法律所不允许的收入。医院院长能把主要精力放在提高服务和质量方面，而不是天天忙着想怎么挣更多的钱。

 

（二）民营医院的发展

民营医院最近很热，也有很多问题，理论界、学术界对此分歧很大。总体来看，国家对于民营医院的态度在基本方向上是清楚的，支持民营医院发展。因为政府保基本，我们的社会收入差距大，有些人有更多个性化的需求，所以民营医院发展的空间和潜力还是比较大的。从国际上看，发展民营医院其实有两种体制方式：一种是营利性的，就像企业一样，我投资医院，目标是为了挣投资回报；还有一种是非营利性的，虽然是民间办的，但是不是投资，而是出资，它的目标是兴办社会公益事业。在欧美发达市场经济国家非公立医院当中，多是以非营利机构为主的。十八届三中全会《决定》以及相关领导的很多讲话都明确表示，下一步优先支持非营利性民营医院。

第一，为什么要促进社会办医？对此，有多方面的解读。诸如：弥补公立医院能力不足；通过民营医院的发展促进公立医院的改革；满足多元化的需求；要放开医疗服务市场，为民间资本寻找出路。我觉得，发展民营医院不能立足于为社会资本寻找出路。如果是这样，社会资本进入到这个领域就是以挣钱为目的，倘若如此发展起来，它会比公立医院的问题更严重。因为，资本是嗜血的，这是马克思早就讲过的。至于说，民营医院发展能不能对公立医院改革形成促进，我个人看不清其间是否有必然的联系。因为，民营医院跟公立医院是一个错位经营的关系，所以，很难讲它能够在多大程度上促进公立医院的改革。可见，民营医院的发展更多的是满足多样性的需求，提升整体的服务能力。

第二，对于营利性的和非营利性的民营医院，形成差别化的支持和约束政策。比如像日本，就不允许发展营利性的民营医院。还有些国家，营利性的和非营利性的都有。但是，对于营利性的和非营利性，采取的政策是不一样的。对营利性机构，那就采取企业化的方式，照章纳税，当然还要有底线。对于非营利机构，一方面是给予有力的支持，包括税收、土地。同时，给予严格的约束，主要就是剩余不允许随意分配，资产不允许随意处置。

第三，把民营医院和公立医院纳入统一的规划和质量认证体系。不能说，我们搞区域卫生规划，只规划公立医院，对民营医院的设备、床位、基础建设什么东西都不管，让其放任发展。从发达市场经济国家的经验来看，无论是公共部门也好、私人部门也好，区域卫生规划都必须将其纳入统一规划，包括床位数、设什么科室，多大规模，在哪里办，甚至配备什么设备、什么标准。质量监管也一样，不管是公立的，还是民营的，在民营里面，不管是营利性的，还是非营利性的，都必须纳入统一的监管体系。

此外，其他领域的一些改革，也需要同步地推进。诸如：管理体制的改革；加快推进信息化建设；完善各个领域的操作性政策；建立试错和纠错机制等。

（据宣讲家网站报告录音整理

责任编辑：刘斌）

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责任编辑：李贤博

文章来源：http://www.71.cn/2014/1101/797610.shtml