公立医院破除以药补医 助推医疗改革

 

【事件介绍】

公立医院大"手术" 破除以药补医

国务院办公厅5月17日印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，部署深化城市公立医院综合改革，进一步探索并尽快形成可复制可推广的改革路径。意见提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。

公立医院系统是我国医疗体系的"主力军"。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。目前，全国各地分布着约6800家城市公立医院。2010年，我国在17个城市启动了公立医院改革试点，2014年试点城市扩大到34个，今年改革试点城市将增加到100个。

公立医院改革将如何改?患者又能从改革中得到哪些实惠？

基本目标

破除公立医院逐利机制

意见提出，公立医院综合改革的基本目标是，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

医药费用

个人支出降到30%以下

意见提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

七项任务

建立现代医院管理制度

意见明确，城市公立医院改革要重点抓好七项任务：

一是改革公立医院管理体制。破除公立医院以药补医机制，建立公立医院运行新机制。建立高效的政府办医体制，落实公立医院自主权，建立以公益性为导向的考核评价机制，加强精细化管理，完善多方监管机制。

二是改革公立医院管理体制，建立现代医院管理制度。建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。破除以药补医机制，降低药品和医用耗材费用，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。

三是强化医保支付和监控作用，深化医保支付方式改革，逐步提高保障绩效。支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。

四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。深化编制人事制度改革，合理确定医务人员薪酬水平，强化医务人员绩效考核。

五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系，强化上下联动的分工协作机制。优化城市公立医院规划布局，推进社会力量参与公立医院改革，强化分工协作机制，加强人才队伍培养和提升服务能力。

六是推动建立分级诊疗制度。构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。完善相应的医保政策。

七是加快推进医疗卫生信息化建设。加强区域医疗卫生信息平台建设，推进医疗信息系统建设与应用。

 

破除公立医院逐利机制要有加减法

我国医疗资源分布格局中，公立医院占有绝对主导地位，而在公立医院格局中，城市公立医院占有绝对优势比重。2009年新医改方案颁布以来，公立医院改革一直是医改的重点，而城市公立医院综合改革，又是公立医院改革的重点。2010年国家联系试点城市公立医院改革正式启动，5年后这项改革试点进一步扩大，到2017年改革试点在全国范围内全面推开，改革政策慎重出台，改革措施稳步推进，这与县级公立医院综合改革试点的快速推进（2012年改革试点启动，2014年扩大试点范围，2015年改革全面推开），形成了鲜明对比。城市公立医院改革在本轮医改中的重要地位，由此可见一斑。

国办《意见》指出，当前公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题，第一个就是“公立医院逐利机制有待破除”；城市公立医院综合改革的基本目标，第一个就是“破除公立医院逐利机制”。城市公立医院改革如此重要，其核心和关键就在于破除逐利机制，其他措施包括建立公立医院科学补偿机制、破除以药补医机制、降低药品耗材费用、取消药品加成、规范药品使用和医疗行为等等，都是围绕破除逐利机制这个“牛鼻子”而展开。只有破除逐利机制迈出实质性步伐，城市公立医院改革才算真正破题。

较长一段时间以来，我国公立医院形成了根深蒂固的逐利机制，主要表现为政府对公立医院投入不足，医院通过药品加成、以药补医、开“大处方”、过度医疗等机制和手段，一味追逐经济收益和利润导向，几乎完全沦为唯利是图的“医疗公司”，由此严重背离了公立医院的公益性本位，加重了普通患者的“看病难”和“看病贵”。现在强调破除公立医院的逐利机制，就是要加大公共财政对公立医院的投入，切断医院、医生与药品销售（及医疗器械消耗）收入的联系，使公立医院从以追逐利润为第一要务的“医疗公司”，回归为以提供基本医疗服务为主要职能的公益性事业单位。

破除公立医院的逐利机制，一方面要做好“减法”，政府严格履行对公立医院的保障责任，确保对公立医院基础设施建设、日常运转和人员薪酬所需经费的足额拨付，消除公立医院解决“温饱”的压力和扩大“创收”的动力，使公立医院主要致力于提供公益性基本医疗服务，逐步退出个性医疗、特需医疗和高端医疗等非公益性医疗服务领域。另一方面也要做好“加法”，鼓励社会力量办医，由民办医疗机构承担公立医院退出的非公益性医疗服务，支持民办医院从事非营利性医疗服务，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

通过上述一“减”一“加”，不但要保证公立医院资源的充分供应和均衡分布，不断做大公益性基本医疗服务的蛋糕，还要通过鼓励社会办医，从总体上做大医疗服务的蛋糕，推动民办医疗机构与公立医院展开竞争——主要是鼓励和支持民办医疗机构参与提供基本医疗服务，在基本医疗服务领域与公立医院比水平、拼服务，进而在医保市场与公立医院竞争医保收入。基本医疗服务领域和医保市场原本是公立医院的天下，现在鼓励和支持民办医疗机构加入进来参与竞争，将为公立医院和民办医疗机构注入巨大活力，普通居民和患者将是最大的受益者。

 

 以药补医 根子不全在“药”上

在减轻老百姓的看病负担方面，《实施意见》提出的一个重要措施是“破除以药补医机制”。具体到县级公立医院改革中，就是要推进医药分开，取消药品加成。换句话说，就是不允许县级公立医院通过卖药赚钱。政策是非常好的，但效果如何，可能还是要看实施过程中的一些细节和环节。首先，取消药品加成，只是有限地降低看病费用。但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。《实施意见》给出两个解决方案：一个是增加政府补助，一个是提升其他医疗服务项目，特别是体现医务人员技术劳务价值的服务项目的收费。毫无疑问，“提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”对于激发医务人员的工作积极性是一个正确的政策选择，然而这又几乎必定会部分抵消病人因为降低药品费用所享受的好处。搞得不好，甚至会增加某些病人的负担。

如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。《实施意见》为了弥补医院因取消药品加成而造成的收入减少，明确规定“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入”。对于县级公立医院来说，这无疑是利好。但是这种利好并不会降低县级公立医院在医疗服务市场上的逐利冲动。只要没有禁止公立医院通过运营收入来弥补成本消耗，相信任何一个院长都会做出“尽力提高医院收入”的理性选择。所以，以药补医的根子，不全在“药”上。在“药”上“下工夫”的同时，可能还要引导好医院的市场逐利行为和意识。

然而，政府有时候干预过多，有时候又疏于管理。比如，在卫生行政部门的管制下，医疗卫生服务价格被定得很低，医院又得不到足够的财政支持。巧妇难为无米之炊，医院无法弥补成本消耗，于是就允许医院自己创收。这当然调动了医院的积极性，于是医疗费用一路上涨，引发了群众不满。于是又规定医院药品不能盈利太多，只能加成15%。没办法，为了提高收入，医院只好选择进最贵的药。可以试想，如果破除医院的垄断地位，让医院作为真正的市场主体在医疗服务市场上公平竞争，作为理性的管理者，许多医院的院长都会为了医院的利润而主动提升医疗服务质量，降低服务价格，购进价格更低的药品以降低虚高的药价，并尽最大努力提升服务效率。事实上，在一些地方鼓励合理竞争的激励下，某些公立医院甚至不需要政府的补助也一样能够降低医疗服务价格，从而解决老百姓的看病贵问题。广东省高州市人民医院在没要政府一分钱的情况下，通过提高医疗服务质量、控制自身成本、提升服务效率，其医疗服务价格比同级别医院降低了一半，从而创造了独有的“高州模式”，就是典型例证。

 

【启示与思考】

“以药补医”多年来备受诟病，因而被看做是医改的一个关键点。针对这一顽疾，浙江全省所有公立医院从今年4月起全面实行药品零差率销售，希望从制度上根治以药养医。

上世纪50年代，由于国家财力不足，对公立医院实施了“以药补医”政策。在当时，这对保障公立医院的运行和发展，起到了积极作用。但市场化改革后，公立医院要负担自身发展和医务人员工资的一大部分，这一阶段性措施慢慢变成长期依赖。而因为监管漏洞和投入不足，随之而来的商业贿赂、药品回扣，造成了一些医生开大处方、做大检查，不仅增加了公众看病的费用，更扭曲了医务人员的职业行为，导致医患信任的流失。从这个角度看，取消以药补医非常必要。

但要解决看病贵、看病难，恐怕不能仅仅凭这“一招鲜”。取消“以药补医”的政策能否取得预想效果，关键在于回答好“拿什么补医”的问题。

毋庸置疑，医护人员的培养成本高、工作强度大，相应地，薪酬水平也不应该低位徘徊。实施药品零差率销售之后，无论对医生还是对医院，都相当于切割掉了一大块利益。正如有段子所说，“医生让病人吃药，是为了自己吃饭”。取消以药补医可以让医生“有尊严地工作”，但随之而来的问题就是如何让医生“有尊严地生活”。更何况，还得考虑让医院“有尊严地发展”。

以药补医的突破，绝不是头痛医头脚痛医脚，更不是拆东墙补西墙。医改之所以是世界级难题，正是因为牵扯到太多复杂的利益问题。市场化与公益性的纠结，优质医疗资源需求与供给的缺口，医患之间的老矛盾，甚至是医疗过细的专业分工、病人过高的健康意识，都让医改举步维艰。因此，更需要在一步步推进的同时，增强改革的协同性，把摸石过河与顶层设计结合起来考虑。

习近平总书记多次强调，要注重各领域改革关联性和各项改革举措耦合性。在医疗领域上，这也是重要的改革方法论。以药品零差率销售告别以药补医是关键一步，期待这牵一发而动全身的举措，更能带动与之配套的一系列改革，达到一子落而满盘活的效果，助推医疗改革的深度破冰。

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责任编辑：佘小莉

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