大病医保全覆盖，筑牢社会保障安全网

 

【事件介绍】

 

 

人社部：大病医保年内实现全覆盖 附我国大病医保标准

国务院出台我国大病医保标准：2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，到2017年，建立比较完善的大病保险制度。按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全。

总理李克强7月22日主持召开国务院常务会议，会议决定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人。根据会议确定的目标，大病医保今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，到2017年，建立比较完善的大病保险制度。按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

针对大病保险支付后部分患者自付费用仍有困难的问题，会议明确大病医保将与医疗救助等紧密衔接，由医疗救助、慈善救助等为困难患者给予帮助，防止发生家庭灾难性医疗支出。

大病保险制度设计之初就确定了由商业保险机构受托承办的原则，经过三年实践，这项制度已取得明显成效。根据保监会数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。

那么问题来了，大病医保钱从哪里来?各地标准如何设定呢?

2015年《政府工作报告》提出，2015年，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份。人力资源和社会保障部副部长胡晓义宣布，今年将全面推行大病医保制度。消息一经发布引发社会高度关注。大病医保钱从哪来?各地标准如何设定?对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。近年来多数地方进行了大病医保的模式探索，制度设计的科学与公平关系着改革进程。

我国大病医保标准大病报销支付比例50%以上

大病如何界定

根据世界卫生组织关于家庭"灾难性医疗支出"的定义，一个家庭强制性医疗支出，大于或者超过家庭一般消费的40%，就认为它出现了医疗灾难性支出。由于各地收入不同，标准也不尽相同。"最核心的是建立一个居民应对灾难性医疗费用的止损机制，从而提高医疗保障制度的保障功能。这将更好体现公平性。"中华医学会党委书记饶克勤在接受本报记者采访时说。

在国际劳动保障研究所所长莫荣看来，大病医保将弥补两个短板：一是医保封顶线之上未能覆盖的部分；二是没有包括在医保目录中的大病病种，比如癌症、白血病等。

据了解，经过前期试点，各地正在探索大病医保的不同模式，为医保全覆盖提供了保障。例如，北京的政策规定"符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后"的高额费用，纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行"二次报销"。根据上海的新政策，则规定了四大病种--重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病，可在基本医保的基础上自费部分由大病保险资金再报销50%。这些探索无疑为"全覆盖"提供了依据和参考。

然而目前我国对“大病医保”的“大病”范畴尚未有明确、统一的界定。按照此前中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，共明确了25种大病，包括:恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症等等。同时在一些地区的政策中，大病医保并非特指的病种，而是参保人在治疗重大疾病时对大额医疗费用再次报销的医保制度。

资金如何筹措?

"家里老人患了糖尿病，希望以后医药费负担能少一些。"老家在湖南湘西的务工人员陈宇对"大病医保"充满期待。大病医保是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。对于已然庞大的医保支出负担，大病医保全覆盖的推进面临资金筹集、标准制度的多重考验。

随着环境污染、社会压力的加大以及老龄化加快等因素，肿瘤、癌症等重大疾病在不断地增加，现有的医疗支出仍显得捉襟见肘。在饶克勤看来，尽管近年医疗支出在不断地增长，但较之百姓看病需求仍有不小差距。"我国医疗支出占gdp的比重不足6%，在世界范围处于一个较低的水平。最高的是美国，达到18%，德国、法国、英国均超过10%。"饶克勤说，要建立与大病治疗相适应的支出结构还需要加快改革步伐。

从试点到全覆盖，改革还需要统筹考虑，注重公平。我国从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，标准很低，以后逐步提高，从120元到200元、240元、280元、320元直到现在的380元，保障水平基于财力逐渐提高。

中国社科院人口与劳动经济研究所研究员张车伟在接受本报记者采访时提出，很多地方的现有制度中对医疗保险都有设立封顶的问题，早期的城乡居民医疗保险基金收入结余较多，盈余较大，可以从中划拨一定比例的资金作为大病医疗保险。但不应仅限于此，目前更应考虑在现有的医疗保险以外单独建立大病保险的专项基金。

张继伟指出，商业保险的进入可以使资金效率更高，全国已有很多成功的试点。如湛江模式、太仓模式已经较为成熟，由政府从医保基金中划出一部分委托商业保险公司经办，为商业保险进入社保领域提供了样板，也是对医保制度的补充。数据显示，截至2014年底，16家保险公司在全国27个省份的2000多个县开展大病保险，覆盖人口达7亿人。

"从长远看，不只是政府要加大投入，还应充分发挥社会、个人的力量，共同参与。"饶克勤指出，应让社会资源和个人更多地参与进来。

标准如何确定?

河北省唐山市的张云芳两年前患了乳腺癌，采用了同样的治疗方法和药品，北京报销额度能达到80%，可她的药在当地却无法报销。即使在同省，报销额度也不一样。一位河北保定的病友和张云芳用同样的治疗方法和药品，报销额度可达50%。同样的大病是否有同样的待遇?成为大家关注的焦点。

"各地统筹医保资金的能力差异很大，资金筹措方式不同，加之各地经济实力不同，人口结构不同，带来各地标准的差异。"莫荣说。

科学的标准关乎制度公平。部分专家提出，目前城镇居民基本医疗保险主要以市县为统筹单位，新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高统筹层次，体现公平性。

"要处理好政府与市场的关系。"在张车伟看来，大病属于少数，但是对个体来讲可能是毁灭性打击，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。需要加大投入，但要防止盲目投入带来的浪费。目前，过度医疗问题突出，需要警惕。他强调，商业保险的进入能使市场资源更灵活地配置，与此同时，政府的监管和约束也必不可少，这就需要设计科学的制度，比如按病种付费，不同病种分别制定标准和规程。

医疗改革已进入深水区。下一步，大病医保全覆盖有望分步推进，一是各地全面出台相关政策，二是全面实施政策并开始支付待遇。"相信随着国家经济实力的增强，会有更多人分享到改革开放的红利。"饶克勤说。

 

年内全面实施大病保险 谁受益？

国务院总理李克强近日主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，守护困难群众生命健康。本次会议决定了三方面重点内容，引发了社会各界的普遍关注。

年底前全面覆盖城乡居民 城镇职工不在所属范围

第一，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，减轻大病患者就医负担。那么，享受大病保险的群体是哪些呢？

复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心主任胡善联这样说：“有工作的，或者是事业单位或者是生产单位、企业单位，这个是属于城镇职工基本保险。现在讲的是居民的大病保险，这是指城市里面以及乡村里面的一些居民，有工作的有正式职业的不属于这个范围。”

胡善联所提到的城镇职工医保、城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式，城镇职工医保针对的是与单位建立了劳动关系的城镇职工，医保由单位和个人共同缴纳医保费用；城镇居民医保是国家针对城镇无业人员，城镇低收入家庭，建立的基本医疗保险。而本次大病保险受众则是：在城镇居民的基础上，增加农村居民；可以说是为这两大急需大病保险的群体，增加了一重保障。

政府公开招标 商业保险公司承办

第二方面重点内容是，按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构承办大病保险，具体如何操作？对外经贸大学保险学院教授王国军做了解释。

王国军：当地政府要做城乡居民大病保险的时候，就开始公开招标，各家商业保险公司就来竞标，设计投标文件，然而由专家来打分，确定哪家保险公司中标，或者一家或者多家。中标之后就可以和政府签定合同，然后为当地的居民提供大病保险。

设立基金 特殊情况特殊安排

第三方面重点内容是，与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。所谓“共同发挥托底保障功能”，将会如何落实？中央财经大学保险学院院长郝演苏认为，最有可能的是设立基金，对于特殊情况给予特殊的财务安排。

郝演苏：这里面涉及的救助机构主要是慈善机构。未来大病保险之后，可能会建立相关的基金，针对一些特殊的情况，来进行特别的财务安排，以保证相应医疗的需求者得到更好的满足和支持。

 

大病保险，给公众“稳稳的幸福”

从各地试点情况来看，虽然大病保险实施后，实际报销比例提高了12个百分点左右，但仍存在筹资不稳定、偿付压力大等问题。从大病保险的制度流程看，筹钱、管钱、花钱，是相互联系的三个阶段，前两个阶段的制度完善，同样重要而艰巨。只有创新性地融合社会保障和商业保险，同时发挥政府和市场的作用，才能更好地提高保障质量，守住社会公平底线。

大病保险的背后，有一套筹资机制支撑。按照测算，人均筹资达到39元，才能避免家庭发生灾难性支出。然而现实中，很多地区只是将新农合、城镇居民医保筹资总额的5%划为大病保险资金，人均筹资水平达不到测算的标准，支付比例难以逐步提高。这就需要政府主导，不断完善筹资机制，提高保障水平。

同时，各地对于大病保险合理保障范围执行的力度也不一样，存在标准不一的问题。比如，大病的范围，以病种划分还是以实际发生的医疗费用划分？基本医疗标准不明，哪些药品、项目属于基本医疗范畴？什么样的人群被认定为“没有支付能力”，需要在大病保险报销的基础上进行医疗救助？看起来是技术问题，但在医疗保险这个“精细活”里，处理好这样的技术问题，才能防止内部分配中“劫贫济富”现象的发生。

而在资金管理上，则需要更多依靠市场机制。医疗领域被视为准“公共绿地”，使用者对于医疗资源，也有着很强的“排他占有性”。在“供给制造需求”理论下，容易产生过度医疗。去医院看病，大小检查做个遍，药品开了一大堆，是常有的事；患者因为有医保，也不怕这样的过度服务。医患“合谋”，导致医疗费用居高不下，造成保险资金使用面临支付难题。在这样的情况下，让商业保险公司经办大病保险，可以发挥其专业的精细管理、风险管控的优势，严密堵住漏洞，控制费用增长，遏制过度医疗，提高资金使用效率。这正是市场手段的效率所在。当然，由于商保公司具有趋利性，需要对其实行更严格的监管，避免其“逆向选择”，或发生“搭车卖保险”等不合规行为。

大病保险让百姓收获了安定感，是一件大善事。让大病保险的制度更合理、更完善，才能让这一善举释放持久的红利，让人民群众有“稳稳的幸福”。

【启示与思考】

看病，尤其是看大病，治疗费用高昂，可说是一种灾难性支出，很多家庭难以承受，因病致贫、返贫的现象时有发生。在基本医保基础上再次报销的大病保险，像一个“稳定器”，给大病患者家庭结结实实地兜了底。

追溯这项制度始于2012年8月，由国家发改委、财政部、卫计委等6部门发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。顾名思义，大病保险就是在城乡居民医疗保险之外，专门对身患大病的基本医疗参保人员实施进一步医疗补偿，即“第二次报销”的一种医疗救助机制。设计这项制度目的是为了减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，同时体现互助共济，促进社会公平正义。显然，该《意见》奠定了大病保险的基本制度框架，放大了社会保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

然而，从原有《意见》内容及规定的大病保险覆盖范围看，主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，与这次国务院大病保险新政策内容基本一致。但原有《意见》仍存在不少问题：一是由于各地经济发展状态况不一，致使大病医保筹资能力差别较大，没有构建好长久稳定筹资机制；使参加医疗保险城乡居民在医疗保障水平上相差悬殊，形成医保待遇巨大差异，导致不同经济地区之间居民生命保障上不公平；尤其一些经济困难地区因筹资困难，存在大病医疗保险难以为续之虞，更使身患大病的民众得不到有效的、及时的医疗费用保险，导致大病等死等悲剧现象日渐增多。二是由于大病保险提供补偿水平过低，使因病致贫、返贫家庭数量不断增多，影响民众生活幸福指数和社会和谐发展；同时引发部分民参加大病医保的信心，甚至弃保现象发生，对推进基本医疗保险和大病医疗保险带来不利影响。三是由于大病保险只将肺癌、胃癌等20种疾病纳入大病保障范畴，而随着环境饮食污染不断严重，新的重大疾病不断涌现，原有大病保险范围过窄，难以保障大病患者的切身利益。问题更为突出的是，大病保险仅限于参加医疗保险的城乡居民，对尚没有参与医疗保险的城乡居民，大病保险不能享受，更使这部分城乡居民被大病医疗保险遗弃，他们之中因大病得不到有效医疗救助，而使生命失去了应有尊严，成为社会“二等公民”。据有关资料，截至2014年底，职工和城乡居民养老保险参保合计达8.37亿人，总覆盖超过13亿人，95%以上的城乡人口有了基本医疗保险，但仍有5%的城乡居民没有参与基本医疗保险，无法享受大病医疗保险，这表明我国大病医疗保险形势依然严峻，逐步完善大病医疗保险机制刻不容缓。

显然，这次国务院决定从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度的资金作为大病保险资金，有效解决了大病统筹资金来源不足问题，能消除经济不同地区之间存在的大病保险不平等医疗待遇问题，促进社会公平正义。尤其在今年底前将大病医疗保险覆盖城乡所有参加基本医疗保险人员，惠及亿万民众，使参加基本医疗保险民众医疗保险保障水平能得到大大提升，无疑给全国民众释放了重大福音。特别是能极大地、有效地阻止因病致贫返贫现象扩大，使身患大病民众能治得起病，不会因大病而使生活穷困潦倒，并活得有社会尊严。尤其，逐步推动城镇职工与城镇居民大病医保统筹，最终实现覆盖城乡所有人群的大病医保统筹制度，使中国民众生活幸福指数会不断提高，使中国社会会不断走向人性化和和谐化。

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责任编辑：佘小莉

文章来源：http://www.71.cn/2015/0730/824954.shtml