医保个人缴费比例调整须兼顾公平

 

【事件介绍】

医保个人缴费比例上升 个人要多交钱

国务院近日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。

1、覆盖哪些人群？

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

2、如何筹资？

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

3、筹资标准如何确定？

各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

4、保障待遇如何均衡？

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

5、何时开始实施？

各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

 

整合城乡医保，公平是第一要义

整合城乡居民医保制度，社会早有呼吁。目前医保体系城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项制度并行，职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合归卫生部门管理，管理职能交叉，效率低下。特别是居民医保和新农合，在医疗支出逐年加大、财政筹资有增无减的趋势下，结余资金得不到充分使用，重复投入现象严重。结果是既分割了基本医保覆盖范围，又制约了医保效率。统一居民基本医保和新农合的筹资体系、医保目录和管理机制，有利于将分散的资金统筹起来，统一纳入政府性基金的监管当中，将还处于睡眠状态的结余资金激活，使之用到该用的地方，扩大大病医保等医疗基本保险的覆盖面和公平程度。

还要看到，现在越来越多的农村人口在城镇工作生活，越来越多的农村老年人随子女定居城镇，医保这样的基本公共服务如果继续“割据而治”，就无法应对人口老龄化、人口流动加快的新形势。到城镇定居的打工者和农村老年人，很可能因为异地看病无法享受医保而不敢迁移，其结果是制约了人口的合理流动，甚至影响新型城镇化进程。而以人的城镇化为核心理念的新型城镇化，其主旨就是在促进社会公平的同时，培养新消费群体，拉动经济增长。可见，整合城乡医保也是改善基础经济环境的一项大工程。

近来，由于医疗卫生费用上涨，医保基金支出压力越来越大，巨额财政补贴的风险逐步显现，有专家提出要防止医疗保险的“泛福利化”倾向，引发社会广泛关注。需要指出，基本公共服务的首要考核标准，不是经济账而是公平账。医保作为基本公共服务的主要组成部分，更是要先算公平账。这也是政府作为公共服务提供者应遵循的底线。在医保领域，从扩大大病医保覆盖面到城乡医保制度整合，都可以看到促进社会公平正义、增进民众福祉、促进城乡经济社会协调发展是政府首先致力的目标。这不是“泛福利化”，而是政府应有的担当。

先算公平账，才能找到应对医保基金支出压力大的合理路径。适当提高个人缴费水平，是在筹资端解决医保基金可持续性差的办法之一，而从现实情况看，消除支出端存在的种种弊端更加关键。《意见》提出，要推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。这为在支出端消除积弊，减轻医保支出压力设定了改革空间。

总之，整合城乡医保，是在医保机制上做好了促进公平正义的准备。下一步，要看公共医疗卫生体系能否推进改革。只有让公共医疗资金和资源更公平地分配给不同群体，医保的公平性和可持续性才能得到保障。

终结医保“碎片化”，城乡合一是第一步

国务院这一《意见》直指目前医保“碎片化”问题。当初，为了建立起覆盖全面的基本医疗保障，采取了差异化的办法。医保制度被分成了“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”。这种分割式的管理模式，城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不够等问题，弊端不少。

从参保人群角度看，三个人群就医时所用药品、检查、花费以及报销水平等明显不同，“同病同院医保报销却不同”在现实中极为普遍。尤其是“新农合”，普遍存在门诊补偿低，报销范围较小，大医院报销比例较低的问题。这种现象背后的原因，是国家对新农合补助水平相对较低。低筹资条件下，自然难以实现较高的保障水平。

另一方面，医保“碎片化”之下，卫生、劳动部门分疆而治，两套管理系统重复建设，不仅耗费巨大，更造成整个医保系统缺乏整体性、统筹性和协调性。每种医保各设计一套独立的参保和报销政策，导致人力财力的浪费，也时常让民众无所适从。参保人员的报销待遇被人为分成不同等级，还给医院工作带来了不便，大大增加了跨区域医疗和异地结付的难度。

 

此次国务院提出整合城镇居民医保和新农合，事实上，目前许多地方已提出今年完成“城镇居民”和“新农合”的两保合一，由于“城镇居民”和“新农合”的筹资水平都比较低，平均在400元左右，所以，两保合一的难度并不大。真正难点，在于三保合一，也就是将“城镇职工”、“城镇居民”和“新农合”合并为一个统一医保制度。因为“城镇职工”的筹资水平在2800元左右，与“城镇居民”和“新农合”相差巨大，导致其报销水平也高很多，如此一来，想要拉齐三者保障水平，将是件棘手的事。

所以，终结医保“碎片化”，两保合一是第一步，未来则是三保合一。从全世界经验看，没有哪个国家存在多套医保制度并行的情况，三保合一，关键要实行医保资金的全国统筹，并推行以家庭为单位的参保模式。在节约、优化医保资金配置的同时，也可以给全体国民更高的医疗保障。

还要看到，社保的“碎片化”不仅包括医保，还包括养老。社科院的一项调查数据显示，内地城乡人均养老金水平相差已达24倍，城乡养老的差距，其程度可能要远甚于医保。养老、医保，属于国民基本之福利，社保待遇走向平等是社会公平的要义。这一切需要有计划，分阶段地实施，而城乡医保的统一则是一个良好的开端。

城乡居民医保新规有利提升医疗保障水平

此次国务院颁布城乡医保新规，其目的包括两方面：一方面，整合城乡居民医保资源，将城乡居民医保制度覆盖范围扩展到所有城镇居民和所有新农合参保人员；另一方面，改变政府承担医保支出比例过高、城乡居民承担医保支付比例过低现状。因此，整合城乡居民医保制度是一项关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强的重大医疗保障改革。

从现实看，目前城乡居民医保中个人缴费比例确实不高，如2015年，城镇居民医保个人缴费仅为“人均不低于120元”，不仅明显低于同期“每人380元”政府补助标准，更远低于按工资10%计算的职工医保缴费水平。若任由这种现状延续，随着医疗费用上涨和保障水平提高，医保基金将无法承担不断增长的医保支出，且会扩大财政补贴“黑洞”，城乡居民医保也将难以为继，甚至有停摆危险。显然，目前这种个人缴费过低、财政负担过大的城乡居民医疗缴费机制，是到了该调整时候了。因此，为了降低基金风险而适当提高个人缴费比例，具有一定合理性和必要性。

而且，目前整合城乡居民医保和适当提高个人缴费比例，将会产生多重医疗保障功效：首先，可构筑更加牢固城乡医疗保障体系，使全体城乡居民能病有所医。因为，整合之后的城乡居民医保基金规模更加庞大，一方面可将结余资金进行适当投资，实现医疗基金保值增值；另一方面可使国家大大提高医疗支付能力，有更多资金用于城乡居民住院治疗和门诊看病，并不断提高报销比例。其次，可缩小城乡居民之间医疗差距，让全体城乡居民公平分享医疗待遇。

过去城乡居民实行的城乡分割医疗保障制度，在住院和门诊报销比例、医保病例等方面存在一定差距，城乡居民难以公平享受国家医疗保障。整合之后，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平基本医疗保障，充分体现社会主义制度优越性。再次，可提高医疗保障水平，使更多城乡居民避免因病致贫和因病返贫。由于目前个人缴费比例及财政补贴比例都不高，对城乡居民医疗保障能力不强，城乡居民因病致贫致困不在少数，而提高城乡居民应对疾病灾害能力，应适当提高个人缴费比例和财政补贴标准，使医保基金势力不断扩大，为城乡居民解决更多大病医疗问题。

当然，目前国务院推行城乡居民医保新规，阻力不小，不少城乡居民缺乏正确认识。对此，各级政府应加大宣传力度，让城乡居民消除误解，全面、客观正确认识医保新规，如在提高缴纳比例上向民众解释清楚，不是单纯提高城乡居民缴费比例，而是在国家提高支付比例基础上，相应提高居民缴费比例，是一种双向增幅运动，其目的是为了扩大医疗基金势力和提高医疗保障水平。使全体城乡居民能积极响应和支持，并参加医保。

同时，也应注意一个重大问题：确定个人缴费比例，应根据各地经济发展实际，坚守可持续性及基金收支平衡原则，统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，合理确定城乡居民个人缴费比例，避免“一刀切”或缴费比例过高，而将大部分低收入居民逼向弃保地步，从而降低参保率，使居民医保制度覆盖率下降，出现大面积因病致贫、因病返贫现象，最终落入与出台政策初衷相悖离不利局势。

 

【启示与思考】

在全世界范围内，基本医保都是最让人头疼的一项制度。在中国这样一个经济底子并不厚实、人口众多的社会里，要在不长的时间里完成医保的广覆盖、全覆盖，有点漏洞或是结构不合理，也属正常。不过，眼下的节奏是，我们刚刚宣布实现医保的全覆盖，马上就意识到了财政支出的压力，准备进入调整个人缴费比例的下一步。真正让人担心的，是那些原本就并不富裕、受大比例政府补贴和不断提升的医保待遇吸引才愿意从口袋里有限几个钱中掏点出来的参保人，当他们突然被告知，医保不是“福利”而是“保险”、政府要减少投入时，会不会有人改了主意、退出“全覆盖”，而在遇上灾病时被困致贫？

与调整居民医保个人缴费比例相比，当务之急仍是医疗卫生体制改革和医保基金运行体系的完善。在基层，每每可以看到这个体系一方面复杂到让人一头雾水、无从计算，另一方面，又有太多“跑冒滴漏”，被蚁噬鼠啮，造成巨大浪费。

政策应有提前量，不宜速转。医保基金的支出、运行状况究竟如何，应该更多向社会公布、公开。惟有让百姓知情、参与，凝聚民意共识，决策才可能赢得民心，执行才可能顺畅。

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责任编辑：杨雪

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