推行电子病历，为规范“医生体”开良方

【事件介绍】

江苏“天书”病历引吐槽 网友：以为是代码保护隐私

近日，网曝江苏连云港市一市民“去医院看病，发现医生写的病历和处方上的字潦草难认！”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来，全国多地曝出医生书写病历潦草随意，甚至酷似“天书”，让病患者捉摸不透。

我国卫生部门2010年制定的《病历书写基本规范》要求，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。然而，6年来这一规章效果不甚明显。“天书病历”难绝，到底是医生太忙还是医院疏于管理？手写病历该如何规范？

潦草病历司空见惯“医生写的字，龙飞凤舞的，很潦草，处方上写的药品名称，更是难以辨认！”近日，有媒体报道称，家住江苏连云港市赣榆区的张先生反映，在自己就诊过程中，从乡镇医院到大医院都存在病历和处方本字迹难认的情况。

记者在微博配发的一张“病历记录”图片上看到，字迹潦草形似一条条曲线，笔画几乎连成一体，难以辨认，就连右上角日期位置填写的阿拉伯数字也认不出来。

这张图片经网络传播后，引起网民强烈关注和共鸣。网民“卢特仔”说：“以前没注意，现在翻开病历才吓一跳，能认出的没几个字。原来医生的字体，我从小到大都看不懂，还以为是某种代码，保护病人隐私，我称这种字体叫‘医生体’。”网民“程一得阁”说：“我还一直认为医生就业前，会培训一种医生专用手写体！”

缘于医生工作太忙？

在一家医院内分泌科坐门诊的朱医生告诉记者，工作10多年来已经养成了快速书写的习惯，有的常见专业术语难免一笔带过。“比如我坐的这个普通门诊，半天时间要看六十多个病人，从问诊到开病历，一个病人只能摊到3至5分钟。”她说，病历一般有100多字内容，对于频繁出现的字，很多时候只能简化，不然书写的时间多了，看病的时间就要打折扣。

然而，医生把病历书写潦草归结于工作忙，引起部分网民质疑和担心。网民“勇敢的过日子”说：“工作忙就可以胡乱地书写吗？如果医生连写病历都缺乏耐心，那问诊又怎么能够做到心平气和呢？”

但是，多地卫生部门也表示，每年都会不定期检查督促落实《病历书写基本规范》，大多数医院也建立了自查机制，通过日常巡查发现潦草病历处方将严肃处理。一年前，浙江就有7位医生因书写病历潦草难认，被所在医院扣发奖金。

应当推行电子病历

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，出现潦草病历的现象一方面是由于一些医务工作者没有经过严格规范的训练，没有养成良好的以病人为中心的习惯所造成的；另一方面是医生工作量大，要看的病人太多，对速度的考量大过对质量的重视。

“改变医生‘潦草病历’的局面，最好的做法之一是推行电子病历。随着我国电子病历的普及和医疗事业的投入及发展，‘天书病历’终将会成为历史。”刘远立说。

医生的“天书”并非无药可治

此举遭到部分网友的反对。他们认为，“医书”是医生与护士、药剂师沟通的密码，“若患者参与其中，不仅可能带来更多医闹的风险，还会打破这段三角关系的稳定。”这一观点看似有理，实为无稽之谈。事实上，面对潦草的医嘱、处方，护士、药剂师也叫苦不迭。

病历是患者病情发生、发展、演变的全过程纪录，既是患者的医疗健康档案，也是医生临床治疗工作的总结，还是探索疾病规律，处理医疗纠纷的法律依据。正是因为病历的重要性，决定了医生必须认真对待，规范书写。

医生的字迹潦草一直颇受外界诟病，甚至引发不必要的麻烦。据2014年11月北京朝阳法院通报，因医生病历上的字太潦草，导致医患双方对簿公堂后无法判案，法院只好请鉴定机构就缺失病历的实质性影响进行评估鉴定，结论是“医院存在过错，与患儿的死亡之间存在着一定的因果关系。”法院判令医院赔偿病人40多万元。

另据美国国家科学院医学研究所报告，美国每年由于医疗差错死亡的人数，超过了因高速公路交通事故、乳腺癌或艾滋病死亡的人数；医疗差错中，用药错误排在所有错误发生率的第四位，而最主要的导致原因，就是医生们的字迹太潦草。

病历、处方上的字写得歪歪扭扭，有医生认为是病人太多，没时间把字写好。北京一家三甲医院主任医师，在接受记者采访时就为自己辩解：如果像美国，医生一上午只看三五个病人，他也可以认真写字。但“一上午要看三四十个或四五十个病人，你想想平均到每个人身上他要用多长时间来做这件事，所以很潦草。”

病人太多或许是事实，但绝不是医生字迹潦草的理由。事实上，欧美等发达国家也有字迹潦草的医生，几乎全世界的患者都对医生糟糕的“书法”颇有微词。因此，医生的“天书”，说到底还是少数医生的责任心不强。

早在2002年，当时的国家卫生部就曾出台《病历书写基本规范》，对病历的内容、字体、字迹、甚至连墨水都进行了规定。遗憾的是，十多年过去了，时至今日仍然有一些医生的字写得龙飞凤舞，形同“天书”。莫非医生的“天书”到了无药可治的地步？

答案是否定的。一方面，医院要加强医务人员病历书写的培训和责任心教育，医疗行政主管部门也要出台相关文件进行规范，并定期进行检查；另一方面，病历、处方的书写方式也要与时俱进。在电脑已经十分普及、互联网技术高度发达的今天，纸质病历、处方既耗费纸张，又容易丢失，完全可以考虑由电子病历、电子处方取而代之，这样既节约了资源，也可从根本上解决医生字迹潦草的老问题。如果患者的相关信息能够联网，还能为病人远程就诊、异地就诊提供方便。这种一举多得的事，何乐而不为呢？

【启示与思考】

有人说，医生在写病历时或是开处方时之所以会用“医生体”，是因为病人太多、工作太忙，没有时间把字写好。但人们不难发现，这些“医生体”那也不是一日之工能练出来的，也是需要花些时间学习和练习的，再说了，把字写清楚并不会多花多少时间。因此，某种意义上说，这还是一种态度、一种责任。

谁能保证，那些给患者打错了针、发错了药、算错了帐、拿错了检查结果医患纠份或医疗事故与“医生体”的处方无关？

业内专家建议，医生应该普遍使用电子病历、电子处方，这样可以杜绝当下的“医生体”。这无疑是很好的、也是有效的办法。但现实中，有不少医生对使用电脑并不那么熟练，打几个字就像捉蚊子一样难，这从一个侧面也提醒医务工作者有提高自身素质的必要。

值得指出的是，“医生体”的长期存在而得不到有效根治，很重要的还是监管不力。既然有了《病历书写基本规范》，相关职能部门就应该按要求进行督促检查，对不能按要求执行的医院、医生进行处罚。对那些不会使用电脑填写电子病历和开具处方的医生应该进行强化岗位培训。双管齐下，“医生体”自然就会退出历史舞台，而不会经常被网友晒到网上，一次次成为公众热议的话题。

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责任编辑：佘小莉

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