迟春花：全科医生和“健康中国”的关系

 

迟春花 北京大学医学部全科医学学系主任

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这是国外的一家儿童医院。拍照片时，这个儿童医院正值正常工作时间。在图片中可以看到，在接待区有一些患儿家长，接待区很宽阔，并且有一些供儿童玩的玩具。另外，医院的病房和楼道明亮且漂亮，就医环境很好。

再看这张图。这是国外的一家养老院，图片的右边是养老院的一层，左边是养老院的房间。当时，我在这里观察了很长时间。养老院有专业的指导教师会带着老人做健身操。这个养老院的院长和我说，除了让老人做保健操，他们还会安排老人学习书法。在那里我还发现一件有趣的事，有些老太太们还会排队去染指甲。足以见得，这家养老院为老人提供的服务是以老人的需求为核心，以老人的健康为核心，以老人的身心愉悦为核心。更有意思的是，这家养老院的对面是一个幼儿园。幼儿园每个星期有两天会让小孩子们来跟老人们一起聊天一起玩，形成了非常温馨美好的画面，这对双方的身心发展都有好处。

这个国家的养老被划分为五个级别，可以根据老人意愿选择在家还是在养老院，是间断照顾还是持续照顾。当然，这些选择是根据老人们的身体情况来决定，并且每三个月就会有专业人员对老人们进行健康评估。这样不仅老人会很放心，他们的家人也会放心，而且他们的养老服务是医疗保险覆盖的，90%都是由保险支付。

 

当前，虽然我国的医疗卫生服务情况有了很大发展，但是依然有一些不足的地方。因为我国的医生数量太少了？我计算了一下，我国目前有13.8亿人，医生总数为319万，医生和人口的比例是1：482，相比于美国和英国并不逊色。问题出在哪里了呢？其中一个重要的原因是我们的全科医生占医生总数比例较低，只占6%，英国能达到50%左右，美国能达到30%。这个巨大的差距是我们卫生服务体系薄弱的因素。

以英国为例，他们的卫生服务原则是使不同地区不同阶层的民众有同等机会得到有效的卫生服务。具体做法主要包括医疗服务由政府购买，国家卫生服务体系和提供基本医疗服务的全科诊所签订服务合同，并且有两个付费机制，第一个是预付费机制，按人数付费，就是一个诊所如果管理了2万居民，那么国家就会在年初把这2万居民的费用，一个人现在是85英镑左右，付给这个全科诊所，这个费用占到了整体费用的60%左右。第二个是绩效考核机制，它会对一些慢性病和预防项目进行年度评估，然后给予奖励。这个是自愿参加的，但是大部分诊所都选择参加，一方面主要是增加了他们的收入，另外其实也提高了服务质量。

英国国家卫生服务体系的医疗服务是基于病人的需要，而不是支付能力。在英国，看感冒和看肿瘤是一样的，病人不需要交付医药费，而是政府直接购买。那么政府的钱是哪里来的？是老百姓税收的钱，再由国家统一规划。

另外，英国实行严格的全科医生首诊制度。看病就医无论是大城市还是农村，都会首选全科医生进行首诊服务，所以全科医生就是居民健康的守门人，也是医疗经费的守门人。全科医生在英国只花费了整个医疗经费的20%，却解决了接近90%的医疗保健服务，是非常重大贡献，同时他们的收入和大医院的专科医生是持平的。

另一个显著特点是，全科诊所里的医生大部分都是私人医生，不隶属于任何医疗机构。全科诊所通常由几个合伙人负责诊所的运营，然后根据医疗服务的需要聘请护士、前台及其他工作人员。

全科医生的工作范畴是什么？全科医生会诊治所有比较轻的病、自限性疾病，所有稳定期的慢性疾病和轻度急性加重疾病。另外控烟、戒酒、减肥、心理干预也是他们的日常工作。全科诊所有合理的转诊机制，需要转到大医院去做检查的就会转到大医院，像急救是直接转到大医院的。

这张照片是2012年3月我到英国的一个全科诊所考察时拍的，这是全科医生的诊室，他们所有的医生都是一个人一个房间。虽然他们能够提供90%的卫生保健服务，但是他们的诊所并没有很多设备，这比起我们的社区卫生服务中心要差很多。比如，他们所有的全科诊所都没有胸片的检查，但是可以做心电图和快速血糖的检查、尿常规试纸条的检查、肺功能的检查，血液的检查都要送到大医院的检验中心，这其实可以让资源得到最大程度的利用。

其实以前我对全科医生也不理解，但是现在越来越理解了。在英国等发达国家，慢性病的病人都在全科诊所里看病，他们的大医院只负责危重症的救治、手术等。所以全科医生很全面，像对哮喘、 慢阻肺 、肺炎以及内科系统的疾病的诊疗，他们做得很好。

 

另外他们的信息化非常好，他们的工作站可以调出所有预约病人的过往资料，比如，遇到不熟悉的病人，医生有时间预先浏览他的资料，做一些准备。我在这家诊所考察的时候发现，他们的转诊率，就是需要转到大医院做检查或者是手术的病人，不超过10%。

再看美国的情况。美国的医疗技术很先进，美国的全科医学现在也叫家庭医学，在1969年他们就成立了家庭医生专业委员会，随后美国家庭医师学会、美国家庭医学专业委员会相继更名和成立。在美国一个医生在大学毕业后，要经过几年的规范化培训并且考试，才能拿到家庭医生的职业证书。在这之后，每过6年还要再认证一次才能够继续行医。美国家庭医生和英国全科医生类似，但大致有1/3左右的美国家庭医生也会做产科的医疗服务，英国全科医生不做产科服务。

上图是美国的研究结果。他们有99.1%的人在社区看家庭医生。我们看研究的结果，在一个月之内一个有1000名居民的社区会有750人生病，500人可以自愈或者在药店买点药就能解决，250个人需要看小区医生，只有9个人需要到综合医院，1个人需要到“亚专科”医院。

全科诊所在发达国家比较通行。但是中国现在还不能达到，我们的老百姓还是习惯到三级甲等医院去病，哪怕只是一些小问题。这种情况就会让医疗资源的使用分布不均，不利于医疗体系的整体发展。

另外，全科医生的人数和医疗卫生费用是成反比的，全科医生的比例越高，卫生费用占比就会越少。美国是使用比较高的经费来做医疗，但是美国的全科医生数在发达国家里是比例最低的，30%左右，但比我们6%还是要高很多。

还有一个问题，为什么我们的全科诊所发展得较慢，因为老百姓认为社区医院水平低，宁肯到大医院排队挂号，也不去社区医院。这就涉及到全科医生的培养。

英国医学院的学生先上5年的医学大学，然后经过2年的基础临床培训，再经过3年的全科规范化培训，考试合格后会成为全科医生。要注意，他们在培训阶段已经开始拿工资了，这就保证了他们全科医生的生活来源。

美国和英国有点差别，美国的学生先上4年的专科大学，然后成绩优异者可以考取医学院校，在医学院校再上4年，之后经过3年家庭医生驻院培训才能成为家庭医生。

再看中国的情况。全科医学在最近几年发展得很快。2009年，我国提出了《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》， 其中就提到了要培养全科医生 。我国的目标是在2020年培养30万全科医生。2011年，我国又提出了《 国务院关于建立全科医生制度的指导意见 》，提出 形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式， 到2020年，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。

 

我们的全科医生培养体系是怎样的呢？我们要求医学院的学生在校完成5年的大学教育，再去医院做3年住院医生培训，这是现阶段的主要形式。当然在未来，所有的在职医生都要接受继续教育，每年都要有评估。当然现阶段为了尽快补充全科医生的数量，也有3年专科培训加上2年助理全科医生培训的情况。

培养一个医生不容易，需要8年时间，培养的全科医生最快也要到28岁时才能工作。要注意，全科医生在此之前没有办法养活自己，因为 规培 阶段的收入很低，这是需要我们重视的地方。

随着我国对全科医生培养力度的不断加大，现在全科医生的数量已经有了较大的改善，但距目标还很远。我们希望未来全科医生占医生总数20%以上。

这是中央电视台对北京大学医学部全科医生在做规范化培训的相关报道。现在我们的毕业生有一部分在社区做全科医生，并且发展非常好，让老百姓看见了希望。国家要求承担全科医生培养的医院，要建立全科医疗科。

目前北京大学第一医院建立了全科医疗科，我调到了这个科室。大医院全科医疗科的核心职能是培养全科医生，另外还要进行全科科研，培养全科老师，促进全科医学学科的发展。

 

这张照片是北大医学部的毕业生在社区卫生服务站工作。

这张照片是北大医学部的一部分毕业生和在读的全科医生的合影。这些人是希望，因为人才非常重要，青年强，国家强。

当前我国全科医生队伍存在哪些问题？有人问，为什么医生数量不够，不会多培养一点吗？现在的情况是喜欢这个专业的，愿意当全科医生的医学生比例很少。因为全科医生培养体系不健全，培养水平和质量还有待提升。但这还不是最核心的问题，最核心的问题是这个岗位的吸引力。全科医生岗位的吸引力最主要的两个因素，一是医生的待遇收入；二是医生的职业发展前景，当前全科医生晋升难、高级岗位配制少、职业发展路径不清晰、相关配套政策不完善。那么现在全科医生的数量与我们的目标相比，差多少呢？如果按照1万名居民有2-3名全科医生的要求，需要28-42万的医生，但现在总共只有20.9万。

2018年1月，国务院办公厅颁布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，说明现在对于全科医生的培养已经是非常重要的事情了。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》包括改革完善全科医生薪酬制度；完善全科医生聘用管理办法；拓展全科医生职业发展前景；鼓励社会力量举办全科诊所；增强全科医生职业荣誉感等措施。

这是我作为全科医学的专家代表参加了1月25号国务院《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》的新闻发布会的照片。

 

下面介绍一下全科医疗的特点。第一个特点，基础性照顾。全科医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾。比如，老百姓健康有问题或者进行健康体检，全科诊所是他们最先接触的医疗保健部门，也称为首诊服务。基础医疗是医疗保健体系的门户和基础，全科医生是守门人。基础性照顾并不是低级照顾，而是基本的重要的照顾。

第二个特点，人性化照顾。全科医生看病的时候要考虑患病居民的生理需求、心理需求和社会需求。所以全科医生看病还要关注社区，以人性化服务协调患者的主观能动性，提供个体化服务。

第三个特点，可及性照顾。可及性体现在地理位置上，我国的布局是15分钟服务圈。可及性要达到使用方便、关系亲切、结果有效、价格合理这四个要求。全科医生要综合考虑以上因素，因为全科医生就是居民的签约家庭医生，必须要做到熟悉居民，通常形成类似于朋友一样的关系。

第四个特点，持续性照顾。全科医生要提供全生命周期的服务。当然不一定所有问题都是全科医生一个人解决，全科医生应该有整体的团队，比如，社区卫生服务中心不同岗位的配制可以协调解决这些问题。全疾病的周期包括：健康阶段、生病阶段、康复阶段。

第五个特点，综合性照顾。全科医生要从服务内容、服务层面、服务范围、服务对象（年龄、性别以及疾病类型）提供综合性的服务，这是不同于专科医生的地方。

第六个特点，协调性服务。全科医生要针对每一位患者进行调整，并且会协调保健服务的过程。全科医生要会判断患者是需要在社区卫生服务机构内部治疗，还是要去大医院治疗。所以，全科医生也是一名协调人，用各种资源服务于患者和他的家庭。

我给大家分享一位社区全科医生统计的若干个数据。图片中是某个全科门诊患者就诊的年龄分布，年龄从1岁到101岁，跨度很大。

 

这张图是患者就诊年龄分布就诊的次数。一年看2次的有800多人，看3次的有400多人，数据很明确。

这张图是病种的分布，记录了300多种疾病。最常见的是普外科、消化内科、神经内科、骨科、皮肤科、耳鼻喉科、呼吸科、心内科、妇产科、肾内科、泌尿科、口腔科、儿科等。另外这位全科医生为这个社区卫生服务中心开拓了看儿童基本病的服务功能，为这个社区的发展，为附近的小孩看常见病提供了非常大的方便。

全科医生在看病的时候跟大医院的专科医生有什么不同？思维模式不一样，比如，有个患者胸痛，如果去大医院看病，首先挂号的时候不知道要看心脏科、呼吸科还是骨关节科。很多病人挂错号了，看心脏科做了一大堆检查没事，最后发现是呼吸科的毛病。但患者如果去社区挂全科的号就可以了。因为社区的全科医生首先会给出几种判断，一有可能是肌肉骨骼性疾病的原因；二有可能是外伤的原因；三有可能是精神性的原因；四有可能是心绞痛的原因；五有可能是肺里的原因。全科医生会根据病人的主诉和疼痛特点去考虑最有可能的情况。但同时他也绝对不能忽视是严重疾病的可能，比如，心血管疾病等。还有他还要想哪些容易被遗漏的疾病，比如，二尖瓣脱垂、脊柱疾病、胃肠疾病、带状疱疹，还有特别少见的疾病等。最后还要考虑是不是患者精神心理疾病的问题。

同时，全科医生还要关注家庭因素，比如，他很了解这家人，这家人家族史里有冠心病，如果是50多岁的男性患者出现胸痛，全科医生一定会考虑会不会是冠心病。还要了解是不是群体发病的情况。

识别危重症是全科医生的本领，是特别重要的技能，除非能证明是其他的疾病，否则所有的急性胸痛全科医生首先会想是不是心脏的疾病，因为这个疾病很可能致命，所以必须首先考虑。什么情况下应该转诊，这也是全科医生要考虑的。同时要结合当地社区卫生服务中心的服务能力、设备的配制、医生的水平技能等综合因素，让能在社区解决的就在社区解决，不能解决的就马上转诊，总之病人的安全要放在第一位。

 

下面简单谈一下预防保健和健康的关系。全科医生为什么特别重视健康教育和预防保健？决定的健康因素有四个方面：环境因素、生活方式、卫生服务、人类生物学。其中生活方式占主导地位。

环境因素包括：自然环境、社会环境、心理环境，有内因有外因。生活方式包括：消费类型、生活危害、职业危害、卫生服务。中国卫生服务里疾病的预防做得非常好，这是世界领先的。生物学因素包括：遗传、老化等因素。

另外，三级预防策略非常重要。一级预防是病因预防，比如控烟就是病因预防。另外控制和消除其他的有害因素也特别重要，像职业因素等。一级预防里面，预防近亲结婚，切断传染病传播途径等都是一级预防特别好的典范。二级预防是早发现、早诊断、早治疗，很多疾病只要能够做到“三早”，病人都能够长期生存。即使是肺癌，只要能够早期发现早期诊断早期手术治疗，病人就可能痊愈。二级预防的方式有普查、筛查、健康体检等，都非常重要。三级预防是对患病的患者进行干预，预防疾病出现严重的并发症或者致残，防止病情的恶化、急性发作，降低病死率。

大家注意，不要把关爱健康的钱花在最后阶段，要把做健康维护的钱花在早期阶段。所以一级二级预防在某种意义上说更优于得病的时候再去想办法。

目前我国脑卒中死亡率还在增加，肺癌、糖尿病、冠心病、乳腺癌这些都是很严重的疾病，还有慢性阻塞性肺病的病死率也非常高。这些病可以控制的危险因素包括：超重肥胖、体育活动少、饮食因素、高血脂、高血压。对这些危险因素我们必须有干预措施的，不仅医疗行业要做，健康管理行业要做，个人也要知道并且采取行动。

这张图里的三个表格分别是我国15岁以上人口的饮酒率、18岁以上人群超重和肥胖的比例、15岁以上体育锻炼的比例，情况不容乐观。

世界卫生组织总干事陈冯富珍说：“如果我从世界卫生组织总干事的位置上退下来，我将回到中国。我也想能在退休之后有非常好的全科医生照顾我的老年生活，小病可以不用去大医院，必要时再去大医院，这就是我的中国梦。”

党的十九大明确提出实施健康中国战略，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。这意味着“健康中国”已成为党中央和各级政府为人民提供全方位全周期健康服务的理念。

全科医生在“健康中国”中的地位和作用是什么？2010年，柯杨教授在人民日报发表署名文章《 全科医生队伍建设关系医改全局 》。文章指出，《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。而加强全科医生队伍建设，是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径，是缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措。

国务院于2018年1月份出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出， 全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康，具有重要意义。

在推进“健康中国”的过程中，每个人都应该配合家庭医生签约制度，在家附近的社区卫生服务中心，去和全科医生签约，共同促进全科医生队伍的发展，维护个人和家庭的健康。全科医生是健康的守门人，也是实现“健康中国”的主力军。

我们一起重温一下 习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上的讲话 ， 没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点， 加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。 谢谢大家 。

责任编辑：李天翼

文章来源：http://www.71.cn/2018/0330/993140.shtml